Gastrite cronica atrofica autoimmune

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Gastrite cronica atrofica autoimmune
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 535.1
ICD-10 (EN) K29.4
Sinonimi
Gastrite cronica atrofica di tipo A

La gastrite cronica atrofica autoimmune (o gastrite cronica atrofica di tipo A) è una forma di gastrite caratterizzata da alterazioni infiammatorie croniche della mucosa gastrica su base autoimmune che conducono ad atrofia e metaplasia intestinale in assenza di erosioni.[1]

Classificazione[modifica | modifica sorgente]

La gastrite cronica atrofica autoimmune (tipo A) rappresenta circa il 10% delle forme di gastrite cronica.[1] Il restante 90% è occupato dalle gastriti croniche atrofiche definite di tipo B e dovute all'infezione cronica sostenuta da Helicobacter pylori.[2]

Epidemiologia[modifica | modifica sorgente]

A causa del lento decorso della malattia e della difficile diagnosi differenziale nelle forme subcliniche, non sono disponibili dati relativi alla prevalenza e all'incidenza di questa forma di gastrite cronica. Si stima che l'anemia perniciosa (conseguenza più grave della gastrite atrofica cronica autoimmune) sia presente in circa il 2% della popolazione, con rischio quadruplicato di sviluppo in soggetti con diabete mellito di tipo 1 o malattie autoimmuni della tiroide.[3] È inoltre noto come la gastrite atrofica sia direttamente correlata con l'età del paziente, con una prevalenza maggiore degli individui di età superiore ai 70 anni,[4] benché siano riportanti casi anche in soggetti di età inferiore ai 40 anni.

Eziologia e patogenesi[modifica | modifica sorgente]

La gastrite cronica atrofica autoimmune si muove in un contesto infiammatorio scaturito e sostenuto da un processo autoimmune. Nei soggetti con questa forma di gastrite è spesso (50%[5]) possibile rilevare pattern anticorpali diretti verso le cellule parietali gastriche, fisiologicamente deputate alla produzione di acido cloridrico e di fattore intrinseco. Questo pattern anticorpale è composto da anticorpi diretti verso:[6]

Mentre gli anticorpi diretti verso la pompa protonica inibiscono la secrezione intraluminale di acido cloridrico, gli anticorpi diretti verso il fattore intrinseco alterano la capacità di questa proteina di legare la vitamina B12, fattore indispensabile per la sintesi dell'emoglobina, del DNA[7] e di alcuni neurotrasmettitori. Il quadro clinico connesso con il deficit di vitamina B12 è denominato malattia di Biermer ed è caratterizzato dalla triade anemia perniciosa, disturbi gastrointestinali (stipsi) e disturbi neurologici (paresi, atassia, disturbi delle sensibilità tattile/propriocettiva e parestesie, presenza di riflessi patologici come il segno di Babinski e il segno di Rossolimo).

Tuttavia la presenza di questi anticorpi è sovente accompagnata da un'infiltrazione di linfocitaria (linfociti T) a carico della mucosa gastrica e che può giustificare la presenza delle caratteristiche modificazioni in senso atrofico.

La causa dei fenomeni autoimmuni è da ricercare in un più ampio contesto immunologico; è stato infatti documentato come la gastrite cronica atrofica autoimmune sia spesso associata ad aplotipi di istocompatibilità specifici come HLA-B8 e HLA-DR3.[5] Inoltre i fenomeni autoimmuni a carico della mucosa gastrica possono rientrare nel contesto di sindrome autoimmuni polighiandolari (PGA). Nella PGA di tipo I (ipoparatiroidismo, morbo di Addison, diabete mellito), l'anemia perniciosa (con o senza atrofia) compare in circa il 13% dei casi,[8] mentre nella PGA di tipo III (disturbi autoimmuni alla tiroide, diabete) la gastrite atrofica si associa in circa il 15% dei casi, componendo un quadro sindromico denominato sindrome tireogastrica secondo Doniach.[8] A queste endocrinopatie si può associare in circa il 7-9% la vitiligine.[8]

In alcuni studi è stato inoltre possibile evidenziare la presenza di alterazioni nei linfociti T suppressor in soggetti con diabete mellito di tipo 1 e gastrite cronica atrofica autoimmune;[9] in questo senso, tali malattie sarebbero provocate da un'insufficiente inibizione dell'autoimmunità da parte di queste cellule. Altri studi hanno dimostrato la relazione tra la presenza di mutazioni a carico del gene che codifica per la H+, K+ ATPasi e i fenomeni autoimmuni.[10]

Anatomia patologica[modifica | modifica sorgente]

La caratteristica tipica della gastrite cronica atrofica autoimmune è la presenza di precipue alterazioni diffuse nella mucosa del corpo e del fondo dello stomaco. Benché sia possibile lo sviluppo di una pangastrite (alterazioni diffuse a tutto lo stomaco), le sedi corpo-fundiche sono tipiche della gastrite atrofica autoimmune a causa della maggiore presenza di cellule parietali.[1] Le alterazioni tipiche delle gastriti atrofiche sono:[1]

  • Alterazioni rigenerative, ovvero iperplasia reattiva al danno subito. Le cellule mostrano grandi nuclei intensamente basofili ed elevato indice mitotico, soprattutto a livello del colletto. Nelle cellule mucipare superficiali, i vacuoli mucosi sono spesso ridotti od assenti.
  • Metaplasia, caratterizzata da sostituzione dell'epitelio gastrico da parte di epitelio con caratteristiche tipicamente intestinali (metaplasia intestinale). Tali cellule hanno un aspetto cilindrico o cubito e possono presentare digitazioni o microvilli.
  • Atrofia, reperto tipico e importante caratterizzato da perdita progressiva delle cellule parietali e delle ghiandole corpo-fundiche. Tipica della forma autoimmune è un'intensa iperplasia (per ridotta acidità del lume gastrico) delle cellule G confinate nella mucosa dell'antro dello stomaco che producono gastrina.
  • Displasia, da non confondere con quadri di intensa iperplasia reattiva. Di solito la displasia insorge a livello dell'epitelio metaplastico; le cellule presentano forme mitotiche atipiche, dimensioni notevoli e orientamento anomalo. La displasia è considerata una condizione precancerosa in quanto spesso associata allo sviluppo di carcinoma in situ.

Nella gastrite atrofica la progressiva perdita delle cellule parietali porta ad un innalzamento del pH gastrico, con stimolazione cronica della produzione di gastrina da parte delle cellule G antrali. La gastrina è un ormone in grado di stimolare

Quest'ultimo punto è alla base dell'aumento del rischio per lo sviluppo di carcinoidi nei soggetti con gastrite atrofica.

Profilo clinico[modifica | modifica sorgente]

Rispetto ai pazienti con gastrite cronica atrofica di tipo B, i pazienti con gastrite atrofica di tipo A tendono a manifestare acloridria associata ad ipergastrininemia molto frequentemente, a causa della completa distruzione delle cellule parietali gastriche.[1] Benché l'ipergastrininemia sia associata ad un aumento del rischio per lo sviluppo di carcinoidi, il quadro clinico è dominato dalla anemia perniciosa, conseguenza della ridotta od assente produzione di fattore intrinseco. Al di là delle manifestazioni tipiche dell'anemia, (astenia, tachicardia, pallore) possono manifestarsi alterazioni ematologiche come emorragie spontanee e granulocitopenia. Il deficit di vitamina B12 porta inoltre allo sviluppo di disturbi gastrointestinali (stipsi, dispepsia) per degenerazione mielinica a carico del plesso di Aeurbach, del plesso di Meissner e dei nervi che fanno parte del sistema del ganglio celiaco.[14] Le anomalie delle vie di conduzione nervosa possono inoltre esitare verso alterazioni neurologiche a carico del midollo spinale, con parestesie, anestesia, paresi ed atassia. Inoltre, i pazienti con deficit di vitamina B12 possono presentare depressione, difetti di concentrazione e demenza.[14]

Profilo diagnostico[modifica | modifica sorgente]

In un contesto anamnestico compatibile, la gastrite cronica atrofica autoimmune deve essere sospettata ogni qual volta si presenti un profilo emocromocitometrico patognomonico per anemia macrocitica. I valori di emoglobina, ematocrito e conta eritrocitaria sono tipicamente bassi, mentre il volume corpuscolare medio (MCV) è superiore a 90 fl per unità (di qui il termine macrocitica). In un secondo tempo deve essere indagato lo stato delle muscosa gastrica attraverso un esofagogastroduodenoscopia; quest'esame è infatti in grado di testimoniare la presenza di alterazioni in senso atrofico della porzione corpo-fundica dello stomaco e consente di prelevare campioni bioptici per la ricerca delle tipici reperti anatomo patologici. Ulteriori esami sono rappresentati dalla ricerca di anticorpi anti cellule parietali (PCA, positivi in circa il 50-86 % dei casi) e di anticorpi anti fattore intrinseco (IFA, positivi in circa 1-3% dei casi).[15] Le tecniche di magnificazione endoscopica possono consentire una più accurata analisi delle lesioni tipiche della gastrite cronica atrofica.[16] Un esame sensibile e specifico è rappresentato dalla valutazione della concentrazione di grelina nel siero del paziente, tipicamente molto bassa nei soggetti con gastrite cronica atrofica autoimmune.[17]

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ a b c d e f Robbins e Cotran, Le basi patologiche delle malattie, 7ª ed., Torino-Milano, Elsevier Masson, 2008, Pag. 813-814, ISBN 9788885675537.
  2. ^ Moss, Steven F.; Sood, Shivani, Helicobacter pylori in Current Opinion in Infectious Diseases, vol. 16, nº 5, Ottobre 2003, pp. 445-451.
  3. ^ De Block CE, De Leeuw IH, Van Gaal LF., Autoimmune gastritis in type 1 diabetes: a clinically oriented review. in J Clin Endocrinol Metab, vol. 93, nº 2, febbraio 2008, pp. 363-71, PMID 18029461.
  4. ^ Weck M N; Stegmaier C; Rothenbacher D; Brenner H, Epidemiology of chronic atrophic gastritis: population-based study among 9444 older adults from Germany. in Alimentary pharmacology & therapeutics, vol. 26, nº 6, 2007, pp. 879-87.
  5. ^ a b Harrison, Principi di Medicina Interna, 16ª ed., New York-Milano, McGraw-Hill, 2006, Pag. 1985-86, ISBN 978-88-386-3929-6.
  6. ^ Ban-Hock Toh, M.B., B.S., D.Sc., Ian R. van Driel, Ph.D., and Paul A. Gleeson, Ph.D., Pernicious Anemia in The New England Journal of Medicine, vol. 338, nº 14, 1998, p. 995.
  7. ^ Wickramasinghe SN, Morphology, biology and biochemistry of cobalamin- and folate-deficient bone marrow cells in Baillieres Clin Haematol, vol. 8, 1995, pp. 441–459, DOI:10.1016/S0950-3536(05)80215-X, PMID 8534956.
  8. ^ a b c Fagli, Beck-Peccoz, Malattie del sistema endocrino e del metabolismo, 4/ed, Milano - New York, McGraw Hill, 2006, Pag. 385-386, ISBN 88-386-23-92-9.
  9. ^ Alonso N, Soldevila B, Sanmartí A, Pujol-Borrell R, Martínez-Cáceres E., Regulatory T cells in diabetes and gastritis in Autoimmunity reviews, vol. 8, nº 8, luglio 2009, p. 659-62, PMID 19393198.
  10. ^ Oksanen AM, Lemmelä SM, Järvelä IE, Rautelin HI., Sequence analysis of the genes encoding for H+/K+-ATPase in autoimmune gastritis. in Ann Med, vol. 38, nº 4, 2006, pp. 287-93, PMID 16754260.
  11. ^ Vadokas B, Lüdtke FE, Lepsien G, Golenhofen K, Mandrek K, Effects of gastrin-releasing peptide (GRP) on the mechanical activity of the human ileocaecal region in vitro in Neurogastroenterol Motil., vol. 9, nº 4, dicembre 1997, pp. 265-270, PMID 9430795.
  12. ^ Valenzuela JE, Walsh JH, Isenberg JI, Effect of gastrin on pancreatic enzyme secretion and gallbladder emptying in man in Gastroenterology, vol. 71, nº 3, settembre 1976, pp. 409-411, PMID 950091.
  13. ^ Castell DO, Gastrin and lower esophageal sphincter tone in Arch. Intern. Med., vol. 138, nº 2, febbraio 1978, p. 196, PMID 626547.
  14. ^ a b Bender DA, Megaloblastic anaemia in vitamin B12 deficiency. in The british journal of nutrition, vol. 89, nº 4, aprile 2003, pp. 439-41, PMID 12654160.
  15. ^ Corrado Betterle, Le malattie autoimmuni, Padova, piccin, 2001, Pag. 92, ISBN 88-299-1538-6.
  16. ^ Anagnostopoulos GK, Ragunath K, Shonde A, Hawkey CJ, Yao K., Diagnosis of autoimmune gastritis by high resolution magnification endoscopy. in World J Gastroenterol, vol. 12, nº 28, luglio 2006, pp. 4586-7, PMID 16874879.
  17. ^ Checchi S, Montanaro A, Pasqui L, Ciuoli C, Cevenini G, Sestini F, Fioravanti C, Pacini F., Serum ghrelin as a marker of atrophic body gastritis in patients with parietal cell antibodies. in J Clin Endocrinol Metab, vol. 92, nº 11, novembre 2007, pp. 4346-51, PMID 17711921.

Bibliografia[modifica | modifica sorgente]

  • Corrado Betterle, Le malattie autoimmuni, Padova, piccin, 2001, ISBN 88-299-1538-6.
  • Harrison, Principi di Medicina Interna, 16ª ed., New York-Milano, McGraw-Hill, 2006, ISBN 978-88-386-3929-6.
  • Robbins e Cotran, Le basi patologiche delle malattie, 7ª ed., Torino-Milano, Elsevier Masson, 2008, ISBN 9788885675537.

Voci correlate[modifica | modifica sorgente]

Collegamenti esterni[modifica | modifica sorgente]

Diario di un paziente affetto dalla Gastrite Cronica Atrofica Autoimmune

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