Endometriosi

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Endometriosi
Douglas endometriose.jpg
Endometriosi localizzata a livello del cavo del Douglas, a destra del legamento sacro-uterino.
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 617.0
ICD-10 (EN) N80
Le più comuni localizzazioni dell'endometriosi

L'endometriosi (da endo, dentro e metra, utero) è una malattia cronica e complessa, originata dalla presenza anomala del tessuto che riveste la parete interna dell’utero, cioè l'endometrio, in altri organi quali ovaie, tube, peritoneo, vagina, intestino. Ciò provoca sanguinamenti interni, infiammazioni croniche e tessuto cicatriziale, aderenze ed infertilità. Ogni mese, sotto gli effetti degli ormoni del ciclo mestruale, il tessuto endometriale impiantato in sede anomala va incontro a sanguinamento, nello stesso modo in cui si verifica a carico dell'endometrio normalmente presente in utero. Tale sanguinamento comporta un'irritazione dei tessuti circostanti, che dà luogo alla formazione di tessuto cicatriziale e di aderenze.

Segni e sintomi[modifica | modifica sorgente]

L’endometriosi è spesso dolorosa (60% dei casi circa) fino ad essere invalidante, con sintomi molto caratteristici: dolore pelvico cronico, soprattutto durante il ciclo mestruale, in concomitanza con lo stesso o durante l'ovulazione, dolore ovarico intermestruale, dolore all’evacuazione. Quando lo stadio di endometriosi porta ad un aumento importante del tessuto, può aversi l'infiammazione e l'infezione causata dalle isole endometriosiche con conseguente aumento della temperatura corporea durante il periodo mestruale.

Ci sono anche altri sintomi, non meno significativi: il dolore durante l'atto sessuale o post-coitale (64%), infertilità (30/35%), aborti spontanei, affaticamento cronico, aumento di infiammazione a carico delle mucose, colite, periodi di stitichezza alternati a diarrea. Questi ultimi sintomi vengono molto spesso associati ad una diagnosi di colon irritabile in quanto i sintomi sono simili tra loro, ma in presenza di endometriosi la sintomatologia presenta un andamento ciclico, legato appunto alle fasi ormonali del periodo mestruale.

Talvolta l’endometriosi è riscontrabile anche in sede intestinale e vescicale, sui legamenti utero sacrali, nel setto retto vaginale, nelle tube. Nel caso di endometriosi vescicale, i sintomi sono quelli tipici di infiammazione e cistite o anche di incontinenza senza che risultino infezioni batteriche o virali a carico della vescica. La loro ricorrenza ciclica è un elemento determinante per distinguerne le cause.

La paziente può inoltre manifestare menorragia (mestruazione abbondante), metrorragia (perdita di sangue al di fuori della mestruazione) o entrambe. È abbastanza comune la dismenorrea. Occorre prestare attenzione, infine, a sintomi strani che si presentano in modo catameniale (cioè, in corrispondenza delle mestruazioni): epistassi, ematuria ed ematochezia.

Alla palpazione si possono apprezzare noduli infiltrativi che non si vedono con l'ecografia:

  • sul setto retto-vescicale
  • sui legamenti utero-sacrali
  • sulla plica vescico-uterina

Un caso particolare può essere rappresentato dalla presenza di tessuto ectopico al livello polmonare e pleurico. In questo caso, l'endometriosi può essere causa di pneumotorace catameniale, dovuto al danno causato alla pleura viscerale dal tessuto endometriosico e dall'occlusione bronchiale a cui esso può dare origine, determinando l'aumento della pressione alveolare nei distretti vicini e in eventuali bolle, con aumento del rischio di rottura e pneumotorace.

Diagnosi[modifica | modifica sorgente]

Si può ottenere una diagnosi certa dell'endometriosi sia con esami non invasivi accurati quali la risonanza magnetica nucleare, le visite ginecologiche e rettali e gli esami ematici specifici alla ricerca dei marcatori della malattia quali il CA-125 ed il CA-19.9. A volte è anche necessaria un'indagine esplorativa in anestesia generale: la laparoscopia. Questo esame è importante, oltre che per fare la diagnosi, anche per studiare l'endometriosi e per trattare terapeuticamente (asportazione del tessuto, vacuolizzazione e lisi delle aderenze) la malattia e le sue complicanze ripristinando la normale anatomia della pelvi femminili.

Alla visita manuale possono essere riscontrati noduli non apprezzabili all'ecografia, mentre all'ecografia è possibile constatare una retroversione uterina fissa (da aderenze che vincolano l'utero alla pelvi) o un altro quadro tipico, quale la "cisti ovarica cioccolato" (il cui colore rosso scuro è dovuto a manifestazioni emorragiche nel tessuto endometriosico).

Una anamnesi approfondita della paziente può concorrere ad effettuare una prima diagnosi, seppur non definitiva.

Stadiazione[modifica | modifica sorgente]

Parametri di stadiazione (dopo laparoscopia):

  • dimensione
  • sede
  • obliterazione del cavo del Douglas
  • estensione e caratteristiche dell'aderenza

Cause[modifica | modifica sorgente]

Le teorie circa la causa dell’endometriosi sono diverse, senza necessità che si escludano a vicenda.

Una prima ipotesi potrebbe essere quella metastatica, ovvero la diffusione di isole endometriali (sotto forma di microscopici frustuli di endometrio) per via linfatica o ematica. Tale ipotesi ha il vantaggio di spiegare le pur rare localizzazioni a distanza. Strettamente connessa a tale teoria è l'ipotesi della mestruazione retrograda: secondo questa teoria, durante la mestruazione, piccole parti di tessuto endometriale si muoverebbero in senso inverso nelle tube per poi impiantarsi nell'addome o comunque al di fuori della cavità uterina. Secondo alcuni esperti, la mestruazione retrograda sarebbe moderatamente presente in tutte le donne, ma soltanto in alcune di esse, per difetti immunitari, ormonali o per cause legate all'ambiente, il tessuto endometriale riuscirebbe a crescere e a radicarsi. Fra queste ultime, potrebbero esserci sostanze interferenti endocrine quali i PCB e il bisfenolo A. [1][2][3]. oppure lo stress il troppo affaticamento fisico

Un'altra teoria propone il viraggio metaplasico dei tessuti celomatici.

Terapia[modifica | modifica sorgente]

Terapie definitive per la cura dell’endometriosi a tutt’oggi non sono ancora state trovate.

A seconda dei casi, dell’età della donna, del grado di dolore, del desiderio di maternità e della gravità delle lesioni si procede in diversi modi:

  • terapia del dolore (FANS)
  • riduzione della presenza degli estrogeni in modo da frenare lo sviluppo dell’endometriosi provocando, quindi, una menopausa artificiale tramite gli antagonisti del GnRH i quali simulano una menopausa artificiale e temporanea. Gli eventuali effetti collaterali sono i classici effetti della menopausa: vampate di calore, aumento di peso, sudorazione notturna, irritabilità, perdita di calcio. Non vanno somministrati più a lungo di 3-6 mesi.
  • estroprogestinici combinati (pillola anticoncezionale, anello vaginale, spirale al progesterone, progesterone I.M. depot) i quali possono dare come effetti indesiderati: nausea, cefalea, secchezza vaginale, calo del desiderio.
  • terapia con androgeni, per la capacità di antagonizzare l'azione degli estrogeni e del progesterone. Gli androgeni usati sono: il gestrinone e il più datato danazolo, questi farmaci sono gravati da effetti collaterali simili, meno intensi per il gestinone[1], tipici dell'effetto androgenico: irsutismo, virilizzazione, acne, seborrea, capelli e pelle untuosa e aumento di peso.
  • Trattamento con Dienogest

Leggiamo nelle Linee guida del 2007 del NHS (National Library for Health), che la terapia con i farmaci ormonali e gli antagonisti del GnRH sembrano essere ugualmente efficaci nell'alleviare il dolore associato all'endometriosi quando questi sono prescritti per 6 mesi, pur differendo tra loro per gli effetti clinici e il costo.

  • terapia chirurgica che può essere di tipo esplorativo e/o diagnostico (laparoscopia esplorativa)[2] e di tipo interventistico (laparoscopia o laparotomia).
    • Con la laparoscopia, si praticano 3 - 4 fori di piccole dimensioni sull’addome in cui vengono introdotti gli strumenti chirurgici, si esplora la cavità addominale ricercando eventuali isole endometriosiche, cisti o noduli. Nel caso in cui fossero presenti lesioni ben visibili, si procede all’eliminazione delle stesse e al prelievo di materiale per la biopsia. La degenza in ospedale si riduce ad un massimo di 3 giorni, la ripresa è rapida e le cicatrici sono poco visibili.
    • La laparotomia è il taglio che si pratica (nella maggior parte dei casi), in orizzontale all’altezza del pube ed è più invasiva della laparoscopia, i tempi di degenza si allungano e la cicatrice è sicuramente più visibile rispetto alla laparoscopia. Viene effettuata se le lesioni e le aderenze sono particolarmente estese anche se, come tecnica chirurgica applicata all’endometriosi, viene usata sporadicamente per lasciare posto alla laparoscopia.

Epidemiologia[modifica | modifica sorgente]

Si stima che circa il 10% delle donne in Europa sia affetto da endometriosi e che dal 30% al 40% dei casi di infertilità femminile sia dovuto a endometriosi; in Italia le donne con diagnosi conclamata di endometriosi sono almeno 3 milioni.

I tempi medi di diagnosi dalla prima comparsa dei sintomi, che avviene tipicamente in età giovanile, è mediamente superiore ai 10 anni.

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ (EN) David O’Callaghan Endometriosis: An update. Aust Fam Physician. 2006 Nov; 35(11): 864-7. PMID 17099804
  2. ^ Coagulation versus excision of primary superficial endometriosis: a 2-year follow-up. Radosa MP, Bernardi TS, Georgiev I, Diebolder H, Camara O, Runnebaum IB. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Jun;150(2):195-8.

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