Disastro di Tenerife
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| Pan Am 1736 | ||
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Un Boeing 747 della Pan Am uguale a quello distrutto nell'incidente |
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| Riassunto | ||
| Data incidente | 27 marzo 1977 | |
| Causa | Collisione al suolo generata da:
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| Luogo d'impatto | Aeroporto di Tenerife Los Rodeos Tenerife, Isole Canarie |
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| Partenza | Aeroporto internazionale di Los Angeles | |
| Ultima sosta | Aeroporto internazionale John Fitzgerald Kennedy di New York | |
| Destinazione | Aeroporto di Las Palmas de Gran Canaria | |
| Bilancio | ||
| Passeggeri | 380 | |
| Equipaggio | 16 | |
| Vittime | 335 | |
| Sopravvissuti | 61 | |
| Dati tecnici | ||
| Tipo di velivolo | Boeing 747-121 | |
| Operatore | Pan American World Airways | |
| Numero di registrazione | N-736PA | |
| Nome del velivolo | Clipper Victor | |
Con l'espressione disastro di Tenerife ci si riferisce all'incidente aereo del 27 marzo 1977, quando due Boeing 747 si scontrarono sulla pista dell'aeroporto di Los Rodeos, nell'isola di Tenerife, uccidendo 583 persone. Rimane ancora oggi il più grave incidente nella storia dell'aviazione [1].
Gli aerei coinvolti furono il volo 1736 della Pan Am, operato dal Boeing 747 "Clipper Victor" e pilotato dal comandante Victor Grubbs, ed il volo 4805 della KLM, operato dal Boeing 747 "Rijn" e pilotato dal comandante Jacob Louis Veldhuyzen van Zanten.
[modifica] Antefatto
Il volo 1736 della Pan Am, un Boeing 747-121 di nome "Clipper Victor" con registrazione N736PA [2], decollò la sera di sabato 26 marzo 1977 dall'aeroporto di Los Angeles con 364 passeggeri a bordo, per la maggior parte anziani diretti alle Isole Canarie per l'inizio di una crociera, e fece scalo all'aeroporto internazionale John Fitzgerald Kennedy di New York, dove salirono altri 14 passeggeri e ci fu il rifornimento di carburante per la traversata dell'Atlantico.
Il volo 4805 della KLM decollò alle ore 09:31 del mattino di domenica 27 marzo 1977 dall'aeroporto di Amsterdam-Schiphol con 234 passeggeri a bordo, di cui 51 bambini al di sotto dei dodici anni, ed era un Boeing 747-206B di nome "Rijn" (Fiume Reno) con registrazione PH-BUF [3] noleggiato dalla Holland International Travel Group. Entrambi gli aerei avevano come destinazione l'aeroporto di Las Palmas, nelle Isole Canarie.
Alle ore 13:15 del 27 marzo una piccola bomba esplose in un negozio di fiori nel terminal dell'aeroporto di Las Palmas. Le autorità erano state avvertite telefonicamente quindici minuti prima dell'esplosione ed erano riuscite ad evacuare il terminal in tempo. Tuttavia, otto persone rimasero ferite.
Pochi minuti dopo, con una nuova telefonata, l'attentato venne rivendicato da un portavoce del "Movimiento por la Autodeterminación e Independencia del Archipiélago Canario", il movimento separatista delle Isole Canarie, il quale informava le autorità della presenza di un secondo ordigno nascosto nel terminal.
Per questo motivo la polizia decise di chiudere l'aeroporto. Questa decisione ebbe i suoi effetti, oltre che sui passeggeri in attesa, anche sui numerosi aerei in arrivo, molti dei quali erano a meno di un'ora da Las Palmas. Il problema venne risolto dirottando tutto il traffico aereo verso l'aeroporto di Los Rodeos, nella vicina Isola di Tenerife.
In avvicinamento all'aeroporto di Las Palmas la torre di controllo comunicò al Pan Am ed al KLM che lo scalo era stato temporaneamente chiuso a causa di un allarme bomba e che tutto il traffico aereo era dirottato, in via precauzionale, verso l'aeroporto di Los Rodeos.
La notizia fu accolta sul Boeing Pan Am con un certo disappunto, poiché il dirottamento avrebbe aggiunto altro tempo alle quasi 14 ore trascorse dal decollo da Los Angeles ed avrebbe pesato sui passeggeri, per la maggior parte anziani.
Il Pan Am, dato che aveva carburante a sufficienza, chiese via radio alla torre di controllo di Las Palmas se poteva attendere in volo la riapertura dell'aeroporto circuitando sul percorso di attesa. Ciò avrebbe ridotto il ritardo comportato da un dirottamento verso Los Rodeos, riducendo anche lo stress sui passeggeri. Però, poiché nessuno sapeva quando lo scalo sarebbe stato riaperto, la richiesta venne respinta ed il volo fu costretto a dirigersi verso Los Rodeos.
| KLM 4805 | ||
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Un Boeing 747 della KLM simile a quello distrutto nell'incidente |
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| Riassunto | ||
| Data incidente | 27 marzo 1977 | |
| Causa | Collisione al suolo generata da:
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| Luogo d'impatto | Aeroporto di Tenerife Los Rodeos Tenerife, Isole Canarie |
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| Partenza | Aeroporto di Amsterdam-Schiphol | |
| Destinazione | Aeroporto di Las Palmas de Gran Canaria | |
| Bilancio | ||
| Passeggeri | 234 | |
| Equipaggio | 14 | |
| Vittime | 248 | |
| Sopravvissuti | 0 | |
| Dati tecnici | ||
| Tipo di velivolo | Boeing 747-206B | |
| Operatore | KLM Royal Dutch Airlines | |
| Numero di registrazione | PH-BUF | |
| Nome del velivolo | Rijn | |
L'aeroporto di Los Rodeos era più piccolo rispetto all'aeroporto di Las Palmas: lo scalo disponeva di una sola pista orientata 12/30 e non era attrezzato a sostenere un traffico aereo raddoppiato. Per questo motivo vi erano numerosi aerei in attesa parcheggiati anche nei raccordi. Inoltre era circondato da rilievi collinosi ed era interessato da nubi basse con una certa frequenza.
[modifica] Rifornimento di carburante
Dopo l'atterraggio a Los Rodeos ed in attesa di ripartire verso Las Palmas, Jacob Louis Veldhuyzen van Zanten, il comandante del KLM, trattenne i passeggeri a bordo nella speranza di completare il volo il prima possibile. Se l'aeroporto di Las Palmas non fosse stato riaperto, infatti, il comandante del KLM sarebbe stato costretto a far pernottare l'equipaggio a Tenerife, con gravi problemi per la sistemazione in albergo dei passeggeri.
Anche Victor Grubbs, il comandante del Pan Am, decise di trattenere a bordo i passeggeri per poter decollare senza ulteriori ritardi dovuti alle operazioni di sbarco e reimbarco. Sul Pan Am, parcheggiato in mezzo a molti altri aerei in attesa, furono aperte tutte le porte per consentire un minimo di ricambio d'aria agli anziani passeggeri, ormai al limite della sopportazione dopo il lungo viaggio.
Vedendo che la situazione andava per le lunghe e che l'aeroporto di Las Palmas era ancora chiuso, il comandante del KLM acconsentì a lasciar scendere i passeggeri nell'aerostazione ed iniziò le procedure per il rifornimento di carburante.
Fino a pochi anni prima il comandante di un volo KLM era autorizzato ad estendere il servizio anche oltre i limiti prescritti nel caso in cui si fossero verificati imprevisti. A causa di alcune situazioni in cui la fatica accumulata aveva influito negativamente sulla sicurezza, però, tale discrezionalità era stata revocata.
Inoltre, la KLM prevedeva una rigida applicazione dei limiti di ore di servizio, anche a costo di sospendere il volo: se un comandante avesse oltrepassato tali limiti era suscettibile di provvedimenti disciplinari, variabili da una semplice multa fino al ritiro della licenza da pilota [4].
Il rifornimento avrebbe fatto guadagnare tempo al KLM, che successivamente doveva ritornare ad Amsterdam entro il tassativo tempo massimo: rifornendosi già a Los Rodeos, infatti, a Las Palmas avrebbe dovuto semplicemente sbarcare i passeggeri e ripartire subito verso l'Olanda. Jacob Louis Veldhuyzen van Zanten contattò allora la sede centrale della KLM per avere un conteggio preciso delle ore di servizio. Dalla KLM risposero che il tempo limite per decollare da Las Palmas alla volta di Amsterdam risultava essere le ore 18:30.
Cessato l'allarme bomba, alle ore 15:00 le autorità decisero di riaprire l'aeroporto di Las Palmas. Il Pan Am era pronto per decollare e completare il volo, ma l'ingresso alla pista era momentaneamente ostruito dal KLM che stava terminando le operazioni di rifornimento. Victor Grubbs, comandante del Pan Am, chiamò via radio il KLM e chiese: "How long will it take you to refuel??" ("Quanto vi ci vuole per rifornire??"). Gli venne risposto abbastanza seccamente: "About 35 minutes" ("Circa 35 minuti").
Il comandante e l'ingegnere di volo del Pan Am scesero allora a terra per verificare se lo spazio fosse sufficiente a consentire lo stesso il passaggio del Pan Am, ma videro che l'aereo non ci sarebbe passato. Bisognava dunque solo aspettare che il KLM terminasse il rifornimento. Concluse le operazioni, alle ore 16:26, le autobotti di carburante si allontanarono e tutti i passeggeri del KLM, in attesa nell'aerostazione, vennero richiamati e tornarono a bordo.
[modifica] Dinamica dell'incidente
Il KLM contattò allora la torre di controllo per ricevere l'autorizzazione al rullaggio. Poiché tutti i raccordi erano ostruiti da altri aerei in attesa, il KLM venne autorizzato ad immettersi sulla pista 12, a percorrerla tutta fino in fondo ed a ruotare poi di 180 gradi per essere pronto al decollo dalla testata 30.
Alle 16:32, mentre le condizioni atmosferiche andavano peggiorando, anche il Pan Am venne autorizzato al rullaggio, ricevendo l'ordine di immettersi sulla pista 12 dietro al KLM, percorrere la pista fino all'uscita numero 3, imboccare l'uscita 3 e portarsi sulla taxiway parallela, in modo da liberare la pista stessa il prima possibile.
Inizialmente i piloti del Pan Am non capirono se la torre di controllo gli aveva detto di uscire dall'uscita 1 o dall'uscita 3 (non si capiva se il controllore del traffico aereo avesse detto "first" o "third"). L'equipaggio chiese allora chiarimenti, e la torre di controllo rispose perentoria: "The third one, sir. One, two, three, third, third one" (traduzione: "La terza, signore. Uno, due, tre, terza, la terza") [5].
I piloti del Pan Am, però, considerarono l'uscita 3 troppo problematica: essi avrebbero dovuto girare l'aereo di 135 gradi a sinistra, e, poco dopo, nuovamente di 135 gradi a destra. La fattibilità di tale manovra è controversa: uno studio della Air Line Pilots Association la definisce "praticamente impossibile", mentre per gli investigatori olandesi la manovra "poteva essere ragionevolmente eseguita". Il rapporto delle autorità spagnole non ha mai chiarito per quale motivo il controllore di volo avesse ordinato l'uso di quell'uscita.
La registrazione della scatola nera mostra che i piloti, disobbedendo agli ordini della torre di controllo, scartarono l'uscita 3 e preferirono tentare di imboccare la 4, apparentemente più semplice (la svolta all'uscita 4 era di soli 45 gradi). Il KLM, intanto, era arrivato al fondo della pista, aveva ruotato di 180 gradi ed era pronto per decollare.
Giunto al termine della pista 12 ed effettuata la rotazione di 180 gradi per decollare dalla pista 30, il comandante van Zanten avanzò lentamente le manette della potenza dei motori (una procedura standard da effettuare prima del decollo chiamata "spin-up" per verificare che tutti e quattro i motori rispondano contemporaneamente). Klaas Meurs, il copilota del KLM, contattò allora la torre di controllo per ricevere l'autorizzazione al decollo. La torre di controllo fornì le istruzioni di uscita e la rotta per l'aeroporto di Las Palmas.
[modifica] Lo schianto
Nella nebbia, il KLM non poteva vedere il Pan Am che stava rullando in contropista di fronte a lui, come il Pan Am non poteva vedere il KLM. In aggiunta, la torre di controllo non poteva vedere nessuno dei due aerei e lo scalo non disponeva di un radar di terra.
Dopo che il copilota KLM ripeté le istruzioni appena ricevute e disse: "We are now taking off" (traduzione: "Adesso siamo in decollo"), la torre di controllo rispose: "OK, stand by for take off. I will call you" ("Ok, aspettate per il decollo. Vi chiamerò io"). Questa comunicazione è considerata molto pericolosa per lo standard moderno; l'uso della parola "takeoff" (decollo) prima del decollo vero e proprio, nonchè di una forma di accettazione non standard (OK), è la possibile partenza di un disastro.
A causa di alcune gravi interferenze alla radio, dovute a una chiamata effettuata contemporaneamente dal Pan Am, che generò una sovrapposizione delle voci, al KLM la frase della torre di controllo arrivò solo come: "Ok for take off" (traduzione: "Ok per il decollo").
Convinto di aver ricevuto l'autorizzazione al decollo, il KLM rilasciò i freni e dette potenza ai motori [6].
Nello stesso momento il Pan Am avvertì di trovarsi ancora sulla pista, ma questo messaggio non fu udibile a causa delle interferenze alle radio. Intanto la visibilità era scesa a meno di 150 metri e stava scendendo una pioggia leggera.
Secondo le registrazioni del cockpit voice recorder, il comandante del Pan Am Victor Grubbs vide sbucare le luci del KLM in corsa per il decollo quando stava per imboccare l'uscita numero 4. Istintivamente, Grubbs sterzò violentemente a sinistra con i motori al massimo per evitare la collisione.
Jacob Louis Veldhuyzen van Zanten, il comandante KLM, compreso che non c'era più alcuna possibilità di fermarsi, cercò allora di decollare. Poiché la velocità era alta ma non ancora sufficiente al decollo, la coda dell'aereo del KLM toccò la pista per venti metri sollevando una pioggia di scintille.
Il KLM riuscì ad alzarsi in volo, ma i carrelli e la parte inferiore della fusoliera colpirono il Pan Am scoperchiandolo e provocando immediatamente un vastissimo incendio. Dopo aver volato per un centinaio di metri, il KLM andò in stallo a causa dei pezzi del Pan Am ingeriti dai motori, perse quota, si schiantò sulla pista fermandosi circa trecento metri dopo e prese istantaneamente fuoco [7].
[modifica] Trascrizione del cockpit voice recorder
- Ore 16:58:10
Dall'area di attesa all'inizio della pista 12 il volo KLM 4805 lascia la frequenza 118.7 di Tenerife Ground ed imposta la radio delle comunicazioni sulla frequenza 119.7 di Tenerife Approach.
- Ore 16:58:14
KLM (RADIO): "Approach, KLM four eight zero five on the ground in Tenerife" ("Avvicinamento, KLM 4805 su Tenerife Controllo di Terra").
- Ore 16:58:21
Torre di controllo "Ah, four eight zero five roger" ("4805, roger").
- Ore 16:58:25
KLM (RADIO): "We require back track on one two for take-off runway three zero" ("Abbiamo bisogno di fare un'inversione al termine della pista 12 per poter decollare dalla 30").
- Ore 16:58:30
Torre di controllo: "KLM four eight zero five... taxi... to the holding position runway three zero. Taxi into the runway and leave runway third to your left" ("KLM 4805, rullate verso la posizione di attesa della pista 30. Rullate sulla pista e lasciatela alla terza intersezione alla vostra sinistra").
- Ore 16:58:47
KLM (RADIO): "Roger, sir, entering the runway at this time and the first taxiway we go off the runway again for the beginning of runway three zero" ("Va bene, ci immettiamo ora sulla pista ed usciremo alla prima intersezione per dirigerci verso l'inizio della pista 30").
- Ore 16:58:55
Torre di controllo: "Ok KLM eight zero, ah, correction, four eight zero five, taxi straight ahead for the runway and make back track" ("Ok KLM 08, ah, correggo, 4805, rullate per tutta la lunghezza della pista ed al termine effettuate un'inversione di 180 gradi").
- Ore 16:59:04
KLM (RADIO): "Roger, make a back track" ("Va bene, facciamo un'inversione di 180 gradi").
- Ore 16:59:10
KLM (RADIO): "KLM four eight zero five is now on the runway" ("KLM 4805 è adesso sulla pista").
- Ore 16:59:15
Torre di controllo: "Four eight zero five roger" ("Va bene, 4805").
- Ore 16:59:28
KLM (RADIO): "Approach, you want us to turn left at Charlie one, taxiway charlie one?" ("Avvicinamento, volete che usciamo all'intersezione C1?").
- Ore 16:59:32
Torre di controllo: "Negative, negative, taxi straight ahead up to the end of the runway and make back track" ("Negativo, negativo, rullate per tutta la lunghezza della pista ed al termine effettuate un'inversione").
- Ore 16:59:39
KLM (RADIO): "Ok sir" ("Ok signore").
- Ore 17:01:52
Dall'area di attesa all'inizio della pista 12 il volo Pan Am 1736 lascia la frequenza 118.7 di Tenerife Ground ed imposta la radio delle comunicazioni sulla frequenza 119.7 di Tenerife Approach.
- Ore 17:01:57
PAN AM (RADIO): "Tenerife the Clipper one seven three six" ("Tenerife, qui Clipper 1736").
- Ore 17:02:01
Torre di controllo: "Clipper one seven three six Tenerife" ("Clipper 1736, qui Tenerife").
- Ore 17:02:03
PAN AM (RADIO): "We were instructed to contact you and also to taxi down the runway, is that correct?" ("Ci è stato detto di contattarvi e di percorrere la pista, è giusto?").
- Ore 17:02:08
Torre di controllo: "Affirmative, taxi into the runway and leave the runway third, third to your left" ("Affermativo, percorrete la pista e uscite alla terza uscita alla vostra sinistra").
- Ore 17:02:16
PAN AM (RADIO): "Third to the left, ok" ("Terza a sinistra, ok").
- Ore 17:02:18
Ingegnere di volo Pan Am: "Third he said" ("La terza ha detto").
Copilota Pan Am: "Three" ("Tre").
- Ore 17:02:20
Torre di controllo: "Third one to your left" ("La terza alla vostra sinistra").
- Ore 17:02:21
Comandante Pan Am: "I think he said first" ("A me pare abbia detto la prima").
- Ore 17:02:26
Copilota Pan Am: "I'll ask him again" ("Glielo chiedo di nuovo").
- Ore 17:02:32
Copilota Pan Am: "Left turn" ("Gira a sinistra").
- Ore 17:02:33
Comandante Pan Am: "I don't think they have take-off minimums anywhere right now!" ("Non credo ci siano le condizioni minime per poter decollare adesso!").
- Ore 17:02:39
Comandante Pan Am: "What really happened over there today?" ("Ma in realtà cos'era successo oggi?").
- Ore 17:02:41
Ingegnere di volo Pan Am: "They put a bomb in the terminal, Sir, right where the check-in counters are" ("Avevano messo una bomba all'aeroporto, nella zona del check-in").
- Ore 17:02:46
Copilota Pan Am: "Well, we asked them if we could hold and - uh - I guess you got the word, we landed here!" ("Già, noi avevamo chiesto se potevamo attendere in volo, e invece ci hanno fatti atterrare qui!").
- Ore 17:02:49
Torre di controllo: "KLM four eight zero five how many taxiway -ah- did you pass?" ("KLM 4805, quante taxiway avete passato?").
- Ore 17:02:55
KLM (RADIO): "I think we just passed charlie four now" ("Credo che abbiamo appena oltrepassato l'uscita C4").
- Ore 17:02:59
Torre di controllo: "Ok... At the end of the runway make one eighty and report -ah- ready -ah- for ATC clearance" ("Ok... Alla fine della pista ruotate di 180 gradi e attendete l'autorizzazione al decollo").
- Ore 17:03:09
Copilota Pan Am: "The first one is a ninety degree turn" ("Per la prima uscita dovremmo girare di novanta gradi").
- Ore 17:03:11
Comandante Pan Am "Yes, ok".
- Ore 17:03:12
Copilota Pan Am: "Must be the third... I'll ask him again" ("Dev'essere la terza... Glielo chiedo ancora").
- Ore 17:03:14
Comandante Pan Am: "Ok".
- Ore 17:03:16
Comandante Pan Am: "We could probably go in it's ah..." ("Forse potremmo uscire da questa...").
- Ore 17:03:19
Comandante Pan Am: "You gotta make a ninety degree turn" ("Dobbiamo girare di 90 gradi").
- Ore 17:03:21
Comandante Pan Am: "Yeah, uh" ("Sì").
- Ore 17:03:21
Copilota Pan Am: "Ninety degree turn to get around this... This one down here it's a forty five" ("Ruotare intorno di 90 gradi... Questa uscita qui è a 45 gradi").
- Ore 17:03:29
PAN AM (RADIO): "Would you confirm that you want the clipper one seven three six to turn left at the third intersection?" ("Potete confermarci che il Clipper 1736 debba uscire alla terza intersezione sulla sinistra?").
- Ore 17:03:35
Comandante Pan Am: "One, two" ("Uno, due").
- Ore 17:03:36
Torre di controllo: "The third one, sir. One, two, three, third, third one" ("La terza. Uno, due e tre, terza, la terza").
- Ore 17:03:38
Copilota Pan Am: "One, two" ("Uno, due").
- Ore 17:03:39
Comandante Pan Am: "Good" ("Bene").
- Ore 17:03:40
Comandante Pan Am: "That's what we need right, the third one" ("Quella è quella giusta, la terza").
- Ore 17:03:42
Ingegnere di volo Pan Am: "Uno, dos, tres" ("Uno, due, tre").
- Ore 17:03:44
Comandante Pan Am: "Uno, dos, tres" ("Uno, due, tre").
- Ore 17:03:44
Ingegnere di volo Pan Am: "Tres, uh, si". ("Tre, sì").
- Ore 17:03:46
Comandante Pan Am: "Right" ("Giusto").
- Ore 17:03:47
Ingegnere di volo Pan Am: "We'll make it yet ("Non siamo ancora usciti").
- Ore 17:03:47
Torre di controllo: "Clipper one seven three six report leaving the runway" ("Clipper 1736, avvisate appena siete usciti dalla pista").
- Ore 17:03:49
Copilota Pan Am: "Wing flaps?" ("I flap?").
- Ore 17:03:50
Comandante Pan Am: "Ten, indicate ten, leading edge lights are green" ("Dieci, indica dieci, le luci sono verdi").
- Ore 17:03:54
Copilota Pan Am: "Get that" ("Bene").
- Ore 17:03:55
PAN AM (RADIO): "Clipper one seven three six" ("Clipper 1736").
- Ore 17:03:56
Copilota Pan Am: "Yaw damp and instrument?" ("Yaw damp e strumenti?").
- Ore 17:03:58
Comandante Pan Am: "Ah, Bob, we'll get a left one" (Ah, Bob, usciamo a quella a sinistra").
- Ore 17:03:59
Copilota Pan Am: "I got a left" ("A sinistra").
- Ore 17:04:00
Comandante Pan Am: "Did you?" ("Hai fatto?").
- Ore 17:04:00
Copilota Pan Am: "And, ah, need a right ("E dopo a destra").
- Ore 17:04:02
Comandante Pan Am: "I'll give you a little..." ("Ti do un piccolo...").
- Ore 17:04:03
Copilota Pan Am: "Put a little aileron in this thing" ("Metti un po' di alettone qua").
- Ore 17:04:05
Comandante Pan Am: "Ok, here's a left and I'll give you a right one right here" ("Va bene, giriamo qui a sinistra e dopo giriamo a destra").
- Ore 17:04:09
Comandante Pan Am: "Ok, right, turn right and left yaw" ("Ok, giusto, gira a destra e imposta a sinistra lo yaw damp").
- Ore 17:04:11
Copilota Pan Am: "Left yaw checks" (Yaw damp di sinistra controllato").
- Ore 17:04:12
Comandante Pan Am: "Ok, here's the rudders" (Va bene, ora tocca al timone").
- Ore 17:04:13
Comandante Pan Am: "Here's two left, centre, two right centre" ("Due a sinistra, al centro, due a destra e al centro").
- Ore 17:04:17
Copilota Pan Am: "Checks" ("Controllato").
- Ore 17:04:19
Copilota Pan Am: "Controls" ("Controlli").
- Ore 17:04:19
Comandante Pan Am: "Haven't seen any yet!" ("Non si vede ancora niente!". Il comandante si sta riferendo al fatto che, sulla zona, imperversa una nebbia fittissima).
- Ore 17:04:20
Copilota Pan Am: "I haven't either. ("Neanch'io vedo nulla").
- Ore 17:04:21
Comandante Pan Am: "They're free, the indicators are checked" ("A posto, gli indicatori sono stati controllati").
- Ore 17:04:24
Copilot Pan Am: "There's one" ("Ce n'è una". Si sta riferendo al fatto che, dalla nebbia, finalmente vede apparire l'intersezione per uscire dalla pista).
- Ore 17:04:25
Comandante Pan Am: "There's one" ("Ce n'è una").
- Ore 17:04:26
Comandante Pan Am: "That's the ninety degree" ("E' quella da 90 gradi").
- Ore 17:04:28
Copilota Pan Am: "Ok".
- Ore 17:04:34
Copilota Pan Am: "Weight and balance finals?" ("Peso e centraggio finali?").
- Ore 17:04:37
Rumore del trim.
- Ore 17:04:37
Comandante Pan Am: "We were gonna put that on four and a half" ("Stavamo mettendo questo a quattro e mezzo").
- Ore 17:04:39
Ingegnere di volo PAn Am: "We got four and a half and we weight five thirty four" ("Quattro e mezzo, e 534 di peso").
- Ore 17:04:44
Copilota Pan Am: "Four and a half on the right" ("Quattro e mezzo a destra").
- Ore 17:04:46
Copilota Pan Am: "Engineer's taxi check" ("Lista di controlli di rullaggio dell'ingegnere di volo?").
- Ore 17:04:48
Ingegnere di volo Pan Am: "Taxi check is complete" ("Lista di controli di rullaggio completa").
- Ore 17:04:50
Copilota Pan Am: "Take-off and departure briefing?" ("Le istruzioni di partenza e decollo?").
- Ore 17:04:52
Comandante Pan Am: "Ok, it'll be standard. We gonna go straight out there till we get thirty five hundred feet then we're gonna make that reversal and go back' out to fourteen" ("Va bene, è a posto. Dobbiamo andare dritti fino a 3.500 piedi e poi dobbiamo girare l'aereo e tornare indietro e salire a 14.000 piedi").
- Ore 17:04:58
Torre di controllo: "KLM eight seven zero five and clipper one seven three six, for your information the centre line lighting is out of service" ("KLM 4805 e Clipper 1736, vi informo che le luci di centro pista sono fuori servizio").
- Ore 17:05:05
KLM (RADIO): "I copied that" ("Ricevuto").
- Ore 17:05:07
PAN AM (RADIO): "Clipper one seven three six" ("Clipper 1736").
- Ore 17:05:09
Comandante Pan Am: "We got centre line markings only could be don't we they count the same thing as... We need eight hundred metres if you don't have that centre line... I read that on the back of this just a while ago" ("Siamo sulla linea che indica il centro della pista... Abbiamo bisogno di 800 metri se non ci sono le luci di centro pista attive... L'ho letto giusto un istante fa").
- Ore 17:05:22
Comandante Pan Am: "That's two" ("È la seconda". Il comandante si riferisce ad un'altra intersezione che è riuscito a intravedere nella nebbia, ma non capisce a quale debba uscire per liberare la pista).
- Ore 17:05:23
Ingegnere di volo Pan Am: "Yeh, that's forty-five there" ("Sì, è quella a 45 gradi").
- Ore 17:05:25
Comandante Pan Am: "Yeh" ("Esatto").
- Ore 17:05:26
Copilota Pan Am: "That's this one right here" ("Questa è quella giusta").
- Ore 17:05:27
Ingegnere di volo Pan Am: "Yeah" ("Sì").
- Ore 17:05:28
Ingegnere di volo Pan Am: "Next one is almost a forty-five, huh yeh" ("La prossima è quasi a 45 gradi, sì").
- Ore 17:05:30
Comandante Pan Am: "But it goes..." ("Ma quella va...").
- Ore 17:05:32
Comandante Pan Am: "Yeh, but it goes ahead, I think it's gonna put us on the taxiway" ("Sì, quella va avanti, penso dobbiamo prendere quella per uscire dalla pista ed andare sul raccordo").
- Ore 17:05:35
Ingegnere di volo Pan Am: "Yeah, just a little bit yeh" ("Sì, giusto un pochino").
- Ore 17:05:39
Copilota Pan Am: "Ok, for sure" ("Sì, senza dubbio". I piloti del Pan Am hanno visto un'intersezione dalla quale poter uscire dalla pista).
- Ore 17:05:40
Copilota Pan Am: "Maybe he, maybe he counts these are three" ("Forse la torre di controllo intendeva questa come l'uscita numero tre").
- Ore 17:05:44
Comandante Pan Am: "I like this" ("Mi va bene questa").
- Ore 17:05:27
Ingegnere di volo KLM: "All on, flight start. Body gear ok?" ("Tutto attivato, possiamo partire. I carrelli sono a posto?").
- Ore 17:05:29
Comandante KLM: "Ja ga, je gang" ("Sì, andiamo").
- Ore 17:05:30
Copilota KLM: "Wipers, wipers bij nog?" ("Tergicristalli, attivo i tergicristalli?").
- Ore 17:05:31
Comandante KLM: "Lichten bij staan bij" ("Attivare le luci, luci attivate").
- Ore 17:05:32
Copilota KLM: "Nee, de wipers" ("No, i tergicristalli").
- Ore 17:05:33
Comandante KLM: "Nou nee, wacht naar even. Als ik het nodig heb vraag ik't" ("Adesso no, aspetta un attimo. Se mi servono i tergicristalli te lo dico io").
- Ore 17:05:36
Copilota KLM: "Body gear disarmed, landing lights on, check list completed". ("Carrelli disarmati, luci accese, check list completata").
- Ore 17:05:41
Copilota KLM: "Wacht even, hebben nog geen ATC clehrance" ("Un momento, non abbiamo l'autorizzazione al decollo").
Comandante KLM: "Nee, dat weet ik. Vraag maar" ("No, lo so. Fattela dare").
- Ore 17:05:44
KLM (RADIO): "Uh, the KLM four eight zero five is now ready for take-off and we're waiting for our ATC clearance" ("KLM 4508 è pronto al decollo e aspettiamo l'autorizzazione").
- Ore 17:05:53 - 17:06:08
Torre di controllo: "Eight seven zero five you are cleared to the Papa Beacon climb to and maintain flight level nine zero right turn after take-off proceed with heading zero four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR" ("8705, siete autorizzati ad eseguire la salita Papa Beacon ed a mantenere una quota di volo di 9.000 piedi, dopo il decollo procedere con una prua orientata verso 40 gradi fino ad intercettare la radiale 325 dal VOR di Las Palmas").
- Ore 17:06:07
Comandante KLM: "Yes" ("Sì").
- Ore 17:06:09 - 17:06:17
KLM (RADIO): "Ah roger, sir, we're cleared to the Papa Beacon flight level nine zero, right turn out zero four zero until intercepting the three two five and we're now taking off" ("Va bene, siamo autorizzati ad eseguire la partenza Papa Beacon fino alla quota di volo 9.000 piedi, virata della prua verso 40 gradi fino ad intercettare la radiale 325, ed ora stiamo decollando").
- Ore 17:06:11
Rumore del rilascio dei freni del KLM.
- Ore 17:06:12
Comandante KLM: "We gaan... Check thrust" ("Stiamo andando... Controllare la potenza dei motori").
- Ore 17:06:14
Rumore dell'aumento della potenza dei motori del KLM.
- Ore 17:06:18
Torre di controllo: "Ok".
- Ore 17:06:19
PAN AM (RADIO): "No... eh" (Messaggio incomprensibile a causa di interferenze alle radio).
- Ore 17:06:20
Torre di controllo: "Stand by for take-off, I will call you" ("Attendere per il decollo, vi chiamerò io". Questo messaggio non è stato udito dal KLM a causa di interferenze alle radio).
- Ore 17:06:20
PAN AM (RADIO): "And we're still taxiing down the runway, the Clipper one seven three six". ("Qui Clipper 1736, noi siamo ancora sulla pista". Questo messaggio non è stato udito dal KLM a causa di interferenze alle radio).
- 17:06:19 - 17:06:23
Torre di controllo: "Roger alpha one seven three six report when runway clear" ("Va bene 1736, avvertite appena la pista è libera").
- Ore 17:06:29
PAN AM (RADIO): "OK, we'll report when we're clear" ("Va bene, vi avvertiremo appena avremo liberato la pista").
- Ore 17:06:31
Torre di controllo: "Thank you" ("Grazie").
- Ore 17:06:00
Comandante Pan Am: "Let's get the hell out of here" ("Andiamocene via di qui").
- Ore 17:06:10
Copilota Pan Am: "Yeah, he's anxious, isn't he? ("Sì, il KLM ha fretta di partire, vero?").
- Ore 17:06:20
Ingegnere di volo Pan Am: "Yeah, after he held us for half an hour. Now he's in a rush" ("Sì, prima ci ha bloccati per mezz'ora, e adesso ha fretta").
- Ore 17:06:32
Ingegnere di volo KLM: "Is hij er niet af dan?" ("Si è tolto dalla pista?").
- Ore 17:06:34
Comandante KLM: "Wat zeg je?" ("Che hai detto?").
- Ore 17:06:34
Ingegnere di volo KLM: "Is hij er niet af die Pan American?" ("Si è levato dalla pista il Pan American?").
- Ore 17:06:35
Comandante KLM: "Jawel" ("Certamente").
- Ore 17:06:39
(Il comandante Pan Am vede spuntare dalla nebbia le luci del KLM in corsa).
- Ore 17:06:40
Comandante Pan Am: "There he is, look at him! Goddamn that son of a bitch is coming!" ("Eccolo là, guardalo! Maledizione, quel figlio di puttana sta arrivando!").
Copilota Pan Am: "Get off get off get off!" ("Via via via!").
- Ore 17:06:43
Copilota KLM: "V one" ("V uno". Il copilota KLM annuncia il raggiungimento della V1, ossia della velocità di decisione: secondo le procedure, una volta superata la V1 il pilota deve continuare la manovra di decollo e sollevarsi in volo anche in caso di avaria).
- Ore 17:06:44
(Il KLM solleva il muso).
- Ore 17:06:47
Comandante KLM: "Oh shit!" ("Merda!").
- Ore 17:06:50
Rumore dello schianto e fine delle registrazioni.
[modifica] I soccorsi
Quel giorno, nel piccolo aeroporto di Los Rodeos, erano in servizio solamente sei vigili del fuoco, che ovviamente non poterono fare nulla. Al momento del disastro la visibilità era scesa a meno di 100 metri e la torre di controllo udì solamente delle esplosioni, senza però saperne la causa o localizzarne la provenienza. I mezzi antincendio si addentrarono nella nebbia con estrema difficoltà, aggravata anche dalla presenza dei numerosi altri aerei in attesa che ostruivano i raccordi. Poco dopo, i vigili del fuoco videro il bagliore dell'incendio e constatarono che emergeva solamente il timone di coda del KLM dal mare di fiamme.
Mentre tentavano invano di fronteggiare l'incendio, i pompieri videro le fiamme del Pan Am a qualche centinaio di metri di distanza. Convinti che si trattasse di un troncone del KLM, le autobotti si diressero su quello, poiché le dimensioni del primo incendio rendevano impossibile qualsiasi tentativo di spegnimento. Sul momento, dunque, nessuno riuscì a capire quanti aerei fossero stati coinvolti nel disastro. Gli incendi vennero completamente estinti solo il mattino seguente [9].
[modifica] Le vittime
A bordo del volo della KLM morirono tutti i 234 passeggeri ed i 14 membri dell'equipaggio. Del volo della Pan Am, su 396 persone a bordo, ne morirono 326 nell'impatto ed altre 9 in seguito alle ustioni riportate [10]. Successivamente, patologi spagnoli, olandesi e americani lavorarono intere settimane nel tentativo di identificare le vittime, svolgendo un lavoro difficilissimo e spesso impossibile.
Non tutti i corpi vennero identificati e spesso i patologi dovettero ricorrere ai raggi x per capire se avevano fra le mani resti umani o parti degli aerei [11]. I corpi degli equipaggi erano ridotti in uno stato tale da non permettere lo svolgersi delle autopsie. Su un totale di 644 persone, tra passeggeri ed equipaggi, morirono in tutto 583 persone. Ancora oggi rimane il più grave incidente nella storia dell'aviazione.
[modifica] Inchiesta giudiziaria
Circa 70 persone fra spagnoli, olandesi e americani parteciparono all'inchiesta. L'ascolto delle registrazioni delle scatole nere mostrò che le comunicazioni fra la torre di controllo e i due aerei erano altamente disturbate. Robert Bragg, copilota del Pan Am e sopravvissuto al disastro, rilasciò alcune testimonianze in contrasto con le registrazioni della scatola nera. Accusato di falsa testimonianza, Bragg dichiarò che la torre di controllo gli aveva ordinato di imboccare l'uscita numero 4. Tuttavia, le registrazioni della scatola nera mostrarono chiaramente che la torre di controllo gli ordinò di uscire all'intersezione numero 3, e che l'ordine era stato udito dal Pan Am in maniera inequivocabile.
Le autorità conclusero che il disastro fu causato da una sfortunatissima sequenza di eventi che, da soli, sembravano relativamente insignificanti, e che l'assenza di uno solo di questi avrebbe probabilmente evitato l'incidente, ma stabilirono che contribuì in maniera determinante il fatto che il Pan Am disobbedì agli ordini della torre di controllo, non lasciando la pista dall'uscita numero 3 e tentando di imboccare la numero 4. L'analisi accurata dei movimenti del Pan Am accertò che, se fosse uscito all'intersezione numero 3 e non avesse percorso i 150 metri fin quasi alla 4, la collisione non sarebbe avvenuta.
Il gruppo spagnolo concluse attribuendo la causa del disastro alla scarsa comprensibilità delle comunicazioni radio, al momento dell'incidente altamente disturbate. Quello olandese concluse le indagini rilevando incomprensioni fra la torre di controllo e gli aerei a causa del linguaggio non convenzionale usato dal controllore. Al termine dell'inchiesta la commissione generale rilevò le seguenti responsabilità [12]:
Boeing Pan Am
- Mancata obbedienza agli ordini della torre di controllo.
- Arbitraria scelta dell'uscita numero 4 al posto della 3 indicata dalla torre di controllo.
- Confusione all'interno della cabina di pilotaggio.
- Stress e tensione accumulate a seguito dell'allarme bomba, del conseguente dirottamento e della lunga attesa.
Boeing KLM
- Decollo senza esplicita autorizzazione.
- Stress e tensione accumulate a seguito dell'allarme bomba, del conseguente dirottamento, della lunga attesa e dell'obbligo di decollare entro i limiti di tempo stabiliti dalla KLM.
Torre di controllo
- Pronuncia inglese imperfetta e di difficile comprensione (confusione fra le parole "first" e "third").
- Utilizzo di un linguaggio non convenzionale.
A ciò si aggiunsero:
- Cattive condizioni atmosferiche (pioggia e nebbia con visibilità inferiore ai cento metri).
- Comunicazioni radio altamente disturbate.
- Struttura aeroportuale non adatta a sostenere un traffico più che raddoppiato di aerei di grandi dimensioni.
[modifica] La sindrome da training
È interessante notare come il preparatissimo comandante van Zanten non sia riuscito ad interagire in maniera corretta con la torre di controllo ed abbia iniziato la procedura di decollo senza la necessaria autorizzazione.
Sebbene van Zanten fosse un comandante esperto ed avesse volato per decenni su svariate rotte internazionali, negli ultimi tempi aveva svolto prevalentemente, in quanto direttore capo responsabile del Centro Formazione Piloti della KLM, attività di istruzione al simulatore di volo, perdendo la quotidiana familiarità con la realtà.
Una delle caratteristiche fondamentali delle esercitazioni al simulatore di volo è che le procedure vengono svolte senza che vi sia realmente un'autorizzazione al decollo da parte di un controllore. Trattandosi di un'azione simulata, infatti, è il comandante istruttore a dare lui stesso l'autorizzazione.
È probabile che van Zanten, appena tornato in servizio attivo dopo sei mesi passati al simulatore, abbia involontariamente agito secondo uno schema di routine altamente consolidato nella sua mente, ossia darsi da solo l'autorizzazione al decollo senza l'intervento del controllore.
Inoltre il copilota del KLM, Klaas Meurs, era stato un allievo di van Zanten ed aveva recentemente superato proprio con lui, solo due mesi prima, l'esame di qualifica per i Boeing 747. Appare dunque probabile che il giovane copilota non disponesse della sicurezza sufficiente per contraddire e mettere in discussione le azioni del suo ex professore, ora suo comandante.
In più, l'ingegnere di volo del KLM, Willem Schreuder, era presidente di un'associazione sindacale, figura piuttosto malvista dallo stesso van Zanten.
L'equipaggio del KLM non agì, dunque, come un team ben integrato, bensì come tre persone distinte che operano in parallelo.
[modifica] Conseguenze del disastro
Come conseguenza del disastro vi furono diversi cambiamenti nelle regole di gestione del traffico aereo. Principalmente, le autorità aeronautiche introdussero l'obbligo di usare frasi standard nelle comunicazioni tra i velivoli e la torre di controllo, in modo da evitare qualsiasi possibile fraintendimento.
Fu proibito l'utilizzo di termini non convenzionali e l'uso esclusivo di termini come "Ok" o "Roger" per indicare il ricevimento di un messaggio, e venne reso obbligatorio ripetere integralmente l'ordine appena ricevuto, in modo da potersi accertare di averlo compreso correttamente. L'uso del termine "take-off" (decollo) fu inoltre ristretto alla sola autorizzazione al decollo [13] (in qualsiasi altro contesto viene attualmente usato il più generico termine "departure"). Notevole attenzione venne anche posta sulla perfetta conoscenza della lingua inglese nelle comunicazioni radio tra piloti e torri di controllo.
Nel 1978 venne inaugurato un altro aeroporto a Tenerife, costruito dalla parte opposta dell'isola, in una zona non soggetta a nebbie, aeroporto che ha gradualmente sostituito quello di Los Rodeos. Attualmente, l'aeroporto di Los Rodeos è stato provvisto di un radar di terra (inesistente nel 1977) e lo scalo viene utilizzato prevalentemente per voli locali.
[modifica] Memoriale
Sono stati costruiti diversi monumenti in ricordo delle 583 vittime del disastro. Un memoriale si trova al Cimitero Westgaarde di Amsterdam ed uno si trova a Westminster, in California. Il 27 marzo 2007, in occasione del trentesimo anniversario dell'incidente, è stato inaugurato un monumento anche nelle vicinanze dell'aeroporto di Los Rodeos, luogo del disastro.
[modifica] Varie
- Sugli opuscoli promozionali degli anni settanta della KLM, nella pagina centrale, era presente proprio la fotografia del comandante van Zanten, considerato "uomo simbolo" e miglior pilota della compagnia olandese. Tali opuscoli erano presenti anche sul volo 4805 che andò distrutto nel disastro di Tenerife, e, durante il viaggio da Amsterdam verso le Isole Canarie, molti passeggeri notarono con piacere che il pilota raffigurato su tutti i depliant che stavano leggendo era proprio il comandante del loro aereo [14].
- Pochi minuti dopo il disastro, quando ancora non se ne conoscevano i dettagli, il direttore generale della KLM venne informato dell'incidente ed esclamò: "Dov'è van Zanten? Mandatelo subito a Tenerife per le indagini!".
- Il "Clipper Victor" N-736PA, l'aereo americano distrutto nel disastro, era stato il primo Boeing 747 della Pan Am ad attraversare l'oceano Atlantico, il 22 gennaio 1970, volando da New York a Londra.
[modifica] Informazioni generali
Boeing KLM
- Modello: Boeing 747-206B
- Compagnia: KLM Royal Dutch Airlines
- Registrazione: PH-BUF
- Numero di serie: 20400
- Primo volo: 1971
- Data dell'ultima revisione completa: gennaio 1975
- Data dell'ultima ispezione periodica: 18 marzo 1977
- Motori: quattro Pratt & Whitney JT9D-7W
- Nome dell'aereo: "Rijn" (Fiume Reno)
- Provenienza: aeroporto di Amsterdam-Schiphol
- Destinazione finale: aeroporto di Las Palmas, Isole Canarie
- Comandante: Jacob Louis Veldhuyzen van Zanten
- Copilota: Klaas Meurs
- Ingegnere: Willem Schreuder
- Passeggeri: 234 (tra i quali 51 bambini sotto i 12 anni)
- Equipaggio: 14
- Passeggeri sopravvissuti: nessuno
- Sopravvissuti fra l'equipaggio: nessuno
Boeing Pan Am
- Modello: Boeing 747-121
- Compagnia: Pan American
- Registrazione: N736PA
- Numero di serie: 19643
- Primo volo: 1969
- Data dell'ultima revisione completa: 17 marzo 1977
- Data dell'ultima ispezione periodica:
- Motori: quattro Pratt & Whitney JT9D-7A
- Nome dell'aereo: "Clipper Victor"
- Provenienza: aeroporto JFK di New York
- Destinazione finale: aeroporto di Las Palmas, Isole Canarie
- Comandante: Victor Grubbs
- Copilota: Robert Bragg
- Ingegnere: George Warns
- Passeggeri: 380
- Equipaggio: 16
- Passeggeri sopravvissuti: 54
- Sopravvissuti fra l'equipaggio: 7
[modifica] Note
- ^ (EN) Air Disaster.com
- ^ (EN) Fotografie del N736PA "Clipper Victor"
- ^ (EN) Fotografie del PH-BUF "Rijn"
- ^ Università di Bologna, corso di psicologia del lavoro
- ^ (EN) Trascrizione delle scatole nere
- ^ (EN) The Airline Pilots.com
- ^ (EN) Rapporto dell'autorità statunitense per l'aviazione civile
- ^ Il cockpit voice recorder (comunemente detto scatola nera) è l'apparecchiatura che registra sia le conversazioni interne alla cabina di pilotaggio, sia quelle effettuate via radio; ad essa se ne affianca almeno un'altra, il flight data recorder, che registra i dati del volo e dei sistemi di bordo.
- ^ (FR) Sécurité Aérienne et Accidentologie
- ^ (EN) Air Safe.com
- ^ (EN) About the identifying of the victims
- ^ (EN) Airman Ship Online
- ^ (EN) Secretary of Aviation Report on Tenerife Crash
- ^ (EN) KLM magazine
[modifica] Bibliografia
- (EN) (PDF) Rapporto delle autorità spagnole sul disastro (prima parte)
- (EN) (PDF) Rapporto delle autorità spagnole sul disastro (seconda parte)
- (EN) (PDF) Rapporto delle autorità olandesi sul disastro (prima parte)
- (EN) (PDF) Rapporto delle autorità olandesi sul disastro (seconda parte)
- (EN) (PDF) Rapporto delle autorità americane sul disastro (prima e seconda parte)
- (EN) (PDF) Rappresentazione grafica del disastro
- (EN) (PDF) Trascrizione del CVR
- (EN) (PDF) Atti dell'inchiesta giudiziaria
- (EN) (PDF) Rapporto sulle condizioni meteo al momento del disastro
- (EN) Stima dei danni al Boeing KLM (destroyed)
- (EN) Stima dei danni al Boeing Pan Am (destroyed)
- Giuseppe Bonazzi, Dire, fare, pensare. Decisioni e creazione di senso nelle organizzazioni, Milano, Franco Angeli Edizioni, 2001. ISBN 9788846414120
- (EN) Jan Bartelski, Disasters in the Air, Londra, Airlife Publishing Ltd, 2000. ISBN 1840372044
- (EN) Job McArthur, Air Disaster (Vol.1), Londra, Motorbooks Intl, 1996. ISBN 9781875671199
- (EN) Alan Diehl. Human Performance Aspects of Aircraft Accidents. in R.S. JENSEN, Aviation Psychology, Brookfield, Vermont Gower Technical Books, 1989.
- (EN) Karl E. Weick. The Vulnerable System: An Analysis of the Tenerife Air Disaster. in Journal of Management, vol.16, 3, 571-593, 1990.
[modifica] Altri progetti
Wikimedia Commons contiene file multimediali su Disastro di Tenerife
[modifica] Voci correlate
[modifica] Collegamenti esterni
- (EN, NL) Sito interamente dedicato all'incidente
- (EN) Video: la ricostruzione dell'incidente
- Il luogo dell'incidente
- (ES) Animazione dell'incidente
- (EN) International Tenerife Memorial

