Digitossina

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digitossina
Digitoxin.png
Nome IUPAC
(3β,5β)-3-[(O-2,6-dideossi-β-D-ribo-esapiranosil-(1->4)-2,6-dideossi-β-D-ribo-esopiranosil)ossi]-14-idrossicard-20(22)-enolide
Caratteristiche generali
Formula bruta o molecolare C41H64O13
Massa molecolare (u) 764,939
Numero CAS [71-63-6]
Codice ATC C01AA04
PubChem 441207
DrugBank DB01396
Dati farmacocinetici
Biodisponibilità 95% (Orale)
Metabolismo Epatico
Emivita 5-7 giorni
Indicazioni di sicurezza
Simboli di rischio chimico
tossico a lungo termine tossicità acuta

pericolo

Frasi H 301 - 331 - 373
Consigli P 261 - 301+310 - 311 [1]

La digitossina è il glicoside digitalico più potente utilizzato in terapia. È quello che più è assorbito dal tratto gastrointestinale, ma contemporaneamente anche quello che dà più accumulo. Il farmaco è estratto a partire dalla digitale purpurea e dalla digitalis lanata.[2]

Cenni storici[modifica | modifica sorgente]

William Withering, autore del primo testo sulla digitale: "An Account of the Foxglove and some of its Medical Uses"

La prima descrizione sull'uso della digitale purpurea risale al 1775 ad opera di William Withering, un medico del General Hospital di Birmingham. Nella prefazione il dottor Withering afferma che si è deciso a scrivere dell'utilizzo della digitale affinché anche altri traggano qualche insegnamento dalla sua esperienza, prima che "un farmaco di tanta efficacia sia condannato e respinto come pericoloso ed ingestibile.[3][4] La prima accurata descrizione degli effetti terapeutici della digitale è invece contenuta è contenuta in nove casi clinici apposti da Erasmus Darwin nella tesi di laurea di suo figlio e pubblicata nel 1780.[5][6]

Farmacocinetica[modifica | modifica sorgente]

Dopo somministrazione orale, il farmaco viene quasi completamente assorbito dal tratto gastrointestinale. Gli effetti terapeutici si manifestano nel giro di 30-120 minuti e si osservano per 2-3 settimane. L'effetto massimo viene raggiunto entro 4-12 ore. Il legame con le proteine plasmatiche è del 97%. Il volume di distribuzione è circa 0,6 l/kg. La concentrazione plasmatica terapeutica è compresa tra 15 e 25 ng/ml, mentre la concentrazione tossica è di 30-40 ng/ml. Variazioni della calcemia e della potassiemia possono modificare questi valori. L'emivita media della digitossina è di circa 7 giorni (3-16 giorni) e sembra non essere influenzata da eventuali alterazioni della funzione renale. Alte concentrazioni di digitossina sono state riscontrate in alcuni organi quali reni, miocardio e fegato. Una singola dose per il 60-80% è escreta per via renale, sotto forma di alcuni metaboliti (digitossigenina bisdigitossoside, digitossigenina monodigitossoside, digitossigenina, digossina, e corrispondenti digossigenina-derivati, epidigitossigenina, epidigossigenina, diidrodigitossina e prodotti di coniugazione con acido glucuronico). Il 20% della stessa dose singola è eliminato nelle feci. La digitossina è, a sua volta, un metabolita dell'acetildigitossina.

Tossicità[modifica | modifica sorgente]

La dose letale minima è stimata intorno a 3 mg. Gli effetti tossici si manifestano a concentrazioni plasmatiche superiori a 30 ng/ml. I valori di DL50 nella cavia e nel gatto sono rispettivamente di 60 mg/kg e 0,18 mg/kg.

Usi clinici[modifica | modifica sorgente]

La digitossina è indicata nel trattamento della insufficienza cardiaca, soprattutto quando è presente fibrillazione atriale, nel trattamento del flutter atriale e della tachicardia sopraventricolare.

Effetti collaterali ed indesiderati[modifica | modifica sorgente]

Le manifestazioni avverse più frequenti associate al trattamento con digitossina sono: scialorrea, nausea, vomito, diarrea, cefalea, astenia, torpore, ed alterazioni della visione quali scotomi, visione indistinta, visione gialla. Gli effetti più temibili sono quelli associati alle alterazioni del ritmo cardiaco: extrasistoli ventricolari, bigeminismo, tachicardia ventricolare, dissociazione atrio-ventricolare, tachicardia giunzionale A-V, tachicardia atriale parossistica con blocco, blocco atrio-ventricolare completo.[7]

Controindicazioni[modifica | modifica sorgente]

A causa della lunga emivita del farmaco esiste la possibilità che eventuali manifestazioni tossiche della digitossina compaiano anche dopo la sospensione. Digitossina è controindicata in caso di ipersensibilità nota verso il farmaco oppure uno degli eccipienti. Risulta inoltre controindicata in caso di blocco atrioventricolare, di fibrillazione atriale associata a sindrome di Wolff-Parkinson-White, nelle malattie degenerative del miocardio, nella tachicardia ventricolare e in caso di trattamento contemporaneo con sali di calcio. Deve essere usata con estrema cautela nei pazienti con insufficienza epatica proprio perché è il fegato la principale ghiandola di trasformazione della digitossina.

Dosaggi terapeutici[modifica | modifica sorgente]

La digitossina può essere somministrata sia per via orale che per via intramuscolare ed endovenosa. Nell'adulto, la dose iniziale è di 600 µg seguita da 400 µg dopo 4-6 ore, e infine, se necessario, 200 µg ogni sei ore fino ad una dose totale massima di 1,6 mg nell'arco di 1-2 giorni. La dose di mantenimento è variabile da 50 a 200 µg. Nel neonato prematuro e a termine, si somministrano inizialmente 22 µg/kg di peso corporeo in tre o più dosi giornaliere. Nei bambini di età compresa tra due settimane e un anno, si somministrano 45 µg/kg divisi in tre o più dosi. Nei bambini di 1-2 anni, il dosaggio si riduce a 40 µg/kg, mentre in quelli di età superiore a due anni, 30 µg/kg in tre o più dosi. È necessario prestare attenzione all'intervallo tra le somministrazioni che non deve essere comunque inferiore a sei ore. Le dosi di mantenimento sono approssimativamente il 10% della dose iniziale.

Sovradosaggio[modifica | modifica sorgente]

La lavanda gastrica ed il monitoraggio dell'elettrocardiogramma sono le misure più adatte ed efficaci quando l'ingestione o l'avvelenamento accidentale è recente. Per l'intossicazione in corso di trattamento cronico, quando non si ritiene sufficiente la semplice sospensione del farmaco, probabilmente la misura terapeutica più utile è la correzione dell’ipopotassiemia. In letteratura esistono studi che hanno verificato la possibilità di ricorrere all'utilizzo di carbone attivo[8] o resine quali la colestiramina per ridurre l'assorbimento del farmaco in corso di intossicazione.[9]

Interazioni[modifica | modifica sorgente]

L'interazione più comune e clinicamente rilevante si verifica con farmaci che causano deplezione di potassio: l'effetto dei digitalici aumenta infatti in presenza di ipokaliemia. Anche l'ipercalcemia, ad esempio causata dalla somministrazione concomitante di sali di calcio o di farmaci che aumentano la calcemia, come i derivati della vitamina D, esalta gli effetti dei digitalici. Ne viene sconsigliata la somministrazione concomitante con chinidina sebbene in questo caso non sia mai stato provato con certezza un aumento dei livelli plasmatici di digitossina. I barbiturici, la fenitoina e la rifampicina generalmente accelerano il metabolismo della digitale. Nel caso della digitossina, è stata dimostrata una riduzione dei suoi livelli plasmatici e della emivita.[10][11][12] Verapamil, diltiazem e nifedipina alterano in misura decisamente minore i livelli plasmatici della digitossina rispetto a quanto non avvenga con i livelli plasmatici di digossina. Per tale motivo il rischio di intossicazione digitalica, in caso di utilizzo concomitante di questi farmaci, appare decisamente più basso.[13] È stato dimostrato che spironolattone aumenta invece l'emivita della digitossina.[14][15]

Note[modifica | modifica sorgente]

  1. ^ Sigma Aldrich; rev. del 23.12.2011
  2. ^ Secondary glycoside from Digitalis purpurea L., Scrophulariaceae. Extracted from the dried leaves with 50% alc. Extraction procedure: Cloetta, Arch. Exp. Pathol. Pharmakol. 112, 261 (1926).
  3. ^ William Withering, An Account of the Foxglove and some of its Medical Uses. URL consultato il 10 ottobre 2012..
  4. ^ MR. Wilkins, MJ. Kendall; OL. Wade; W. Withering, William Withering and digitalis, 1785 to 1985. in Br Med J (Clin Res Ed), vol. 290, nº 6461, gennaio 1985, pp. 7-8, PMID 2578077.
  5. ^ JF. Fulton, Charles Darwin and the history of the early use of digitalis. in Bull N Y Acad Med, vol. 10, nº 8, agosto 1934, pp. 496-506, PMID 19311925.
  6. ^ JF. Fulton, JF. Fulton; C. Darwin, Charles Darwin (1758-1778) and the history of the early use of digitalis. 1934. in J Urban Health, vol. 76, nº 4, dicembre 1999, pp. 533-41, PMID 10609600.
  7. ^ AH. Lely, CH. van Enter, Large-scale digitoxin intoxication. in Br Med J, vol. 3, nº 5725, settembre 1970, pp. 737-40, PMID 5273245.
  8. ^ S. Pond, M. Jacobs; J. Marks; J. Garner; N. Goldschlager; D. Hansen, Treatment of digitoxin overdose with oral activated charcoal. in Lancet, vol. 2, nº 8256, novembre 1981, pp. 1177-8, PMID 6118621.
  9. ^ WJ. Cady, TL. Rehder; J. Campbell, Use of cholestyramine resin in the treatment of digitoxin toxicity. in Am J Hosp Pharm, vol. 36, nº 1, gennaio 1979, pp. 92-4, PMID 758792.
  10. ^ G. Boman, K. Eliasson; I. Odar-Cederlöf, Acute cardiac failure during treatment with digitoxin--an interaction with rifampicin. in Br J Clin Pharmacol, vol. 10, nº 1, luglio 1980, pp. 89-90, PMID 7397060.
  11. ^ DM. Poor, TH. Self; HL. Davis, Interaction of rifampin and digitoxin. in Arch Intern Med, vol. 143, nº 3, marzo 1983, p. 599, PMID 6830398.
  12. ^ H. Gault, L. Longerich; M. Dawe; A. Fine, Digoxin-rifampin interaction. in Clin Pharmacol Ther, vol. 35, nº 6, giugno 1984, pp. 750-4, PMID 6734026.
  13. ^ J. Kuhlmann, Effects of verapamil, diltiazem, and nifedipine on plasma levels and renal excretion of digitoxin. in Clin Pharmacol Ther, vol. 38, nº 6, dicembre 1985, pp. 667-73, PMID 3905167.
  14. ^ KE. Wirth, JC. Frölich; JW. Hollifield; FC. Falkner; BS. Sweetman; JA. Oates, Metabolism of digitoxin in man and its modification by spironolactone. in Eur J Clin Pharmacol, vol. 09, 5-6, marzo 1976, pp. 345-54, PMID 971699.
  15. ^ KE. Wirth, JC. Frölich; JW. Hollifield; FC. Falkner; BS. Sweetman; JA. Oates, Metabolism of digitoxin in man and its modification by spironolactone. in Eur J Clin Pharmacol, vol. 09, 5-6, marzo 1976, pp. 345-54, PMID 971699.

Bibliografia[modifica | modifica sorgente]

  • Elderfield, Chem. Rev. 17, 187, 1935
  • Shoppee, Ann. Rev. Biochem. 11, 103, 1942
  • I.M. Jakovljevic in Analytical Profiles of Drug Substances, vol. 3, K. Florey, ed., Academic Press, New York, pag. 149, 1974
  • S. Yosselson-Superstine, Clin. Pharmacokinet. 9, 67, 1984