Diabete mellito di tipo 2

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Diabete mellito di tipo 2
Blue circle for diabetes.svg
Cerchio blu, simbolo universale del diabete.[1]
Codici di classificazione
ICD-9-CM (EN) 250.00, 250.02
ICD-10 (EN) E11
MIM (EN) 125853

Il diabete mellito di tipo 2 (chiamato anche diabete mellito non insulino-dipendente, NIDDM) o diabete dell'adulto, è una malattia metabolica caratterizzata da glicemia alta in un contesto di insulino-resistenza e insulino-deficienza relativa.[2] Si differenzia dal diabete mellito di tipo 1 in cui vi è una carenza assoluta di insulina a causa della distruzione delle Isole di Langerhans del pancreas.[3]

Il diabete di tipo 2 rappresenta circa il 90% dei casi di diabete con il restante 10% dovuto principalmente al diabete mellito tipo 1 e al diabete gestazionale. L'obesità è considerata la causa principale di diabete di tipo 2 nei soggetti che sono geneticamente predisposti alla malattia.

Il diabete di tipo 2 viene trattato inizialmente con l'aumento dell'esercizio fisico e con modifiche nella dieta. Se, tramite queste misure, i livelli di glucosio nel sangue non vengono adeguatamente controllati, può rendersi necessaria la somministrazione di farmaci come la metformina o l'insulina. Nei pazienti che necessitano di insulina, solitamente, vi è l'obbligo di controllare regolarmente i livelli di zucchero nel sangue.

I tassi di diabete sono aumentati notevolmente negli ultimi 50 anni, in parallelo con la crescita dell'obesità. Nel 2010 vi erano circa 285 milioni di persone affette dalla condizione rispetto ai circa 30 milioni registrati nel 1985. Le complicanze a lungo termine causate dall'eccessiva presenza di glucosio nel sangue possono includere: malattie cardiache, ictus, retinopatia diabetica, insufficienza renale che può richiedere la dialisi e scarsa circolazione sanguigna negli arti che porta ad amputazioni. La complicazione acuta di chetoacidosi diabetica, una caratteristica del diabete di tipo 1, è rara.[4] Tuttavia possono verificarsi casi di coma iperosmolare-iperglicemico non chetosico.

Cenni storici[modifica | modifica wikitesto]

Il diabete fu una delle prime malattie descritte nella storia.[5] Appare già in un manoscritto egiziano, datato intorno al 1500 a.C., in cui si parla di uno "svuotamento troppo grande delle urine".[6] I primi casi descritti sono da ritenersi di diabete mellito di tipo 1.[6] I medici indiani, intorno allo stesso periodo, individuarono la malattia e la classificarono come madhumeha o come urina dolce, notando che l'urina attirava le formiche.[6] Il termine "diabete" è stato utilizzato per la prima volta nel 230 a.C. dal greco Apollonio di Menfi.[6] La malattia si verificò raramente durante il periodo dell'impero romano, con Galeno che annotò di aver osservato soltanto due casi nel corso della sua carriera.[6] Il diabete di tipo 1 e il diabete di tipo 2 sono stati distinti come due diverse condizioni mediche dai medici indiani Sushruta e Charaka, che associarono il tipo 1 ai giovani e il tipo 2 agli individui in sovrappeso.[6] Il termine "mellito" o "di miele" è stato aggiunto dal britannico John Rolle alla fine del XVIII secolo per differenziare la condizione dal diabete insipido, che è anche associato ad una frequente minzione.[6] Un trattamento efficace non è stato sviluppato fino alla prima metà del XX secolo, quando, nel 1921, i canadesi Frederick Banting e Charles Herbert Best scoprirono l'insulina.[6] Nel 1940 venne messa a punto l'insulina a lunga durata di azione.[6]

Epidemiologia[modifica | modifica wikitesto]

Prevalenza di diabete nel mondo nel 2000 (per 1000 abitanti). La media mondiale è del 2.8%.

██ no dati

██ ≤ 7.5

██ 7.5–15

██ 15–22.5

██ 22.5–30

██ 30–37.5

██ 37.5–45

██ 45–52.5

██ 52.5–60

██ 60–67.5

██ 67.5–75

██ 75–82.5

██ ≥ 82.5

Nel 2010 è stato stimato che nel mondo vi fossero 285 milioni di persone affette da diabete di tipo 2 e che costituissero circa il 90% dei casi di diabete.[7] Ciò equivale a circa il 6% della popolazione adulta mondiale.[8] Il diabete è comune sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo.[7] Tuttavia è raro nel mondo sottosviluppato.[3] Le donne sembrano essere a maggior rischio come alcuni gruppi etnici,[7][9] come sud-asiatici, abitanti delle isole del Pacifico, latinos e nativi americani.[10] Questo può essere dovuto ad una maggiore sensibilità a uno stile di vita occidentale.[11] Tradizionalmente considerata una malattia degli adulti, il diabete di tipo 2, è sempre più spesso diagnosticato nei bambini, in parallelo con l'aumento dei tassi di obesità.[7] Negli adolescenti statunitensi, il diabete di tipo 2 viene ormai diagnosticato con una frequenza simile al diabete di tipo 1.[3]

I tassi di diabete registrati nel 1985 sono stati stimati a 30 milioni, in aumento a 135 milioni nel 1995 e 217 milioni nel 2005.[12] Tale incremento si ritiene sia dovuto principalmente all'invecchiamento della popolazione mondiale, alla diminuzione dell'esercizio fisico e dei tassi crescenti di obesità.[12] Nel 2000, i cinque paesi con il maggior numero di affetti da diabete erano l'India (31,7 milioni), la Cina (20,8 milioni), gli Stati Uniti d'America (17,7 milioni), l'Indonesia (8,4 milioni), e il Giappone (6,8 milioni).[13] L'Organizzazione Mondiale della Sanità lo riconosce come un'epidemia globale.[14]

Eziologia[modifica | modifica wikitesto]

Lo sviluppo del diabete di tipo 2 è causato da una combinazione tra lo stile di vita, endocrinopatie e fattori genetici.[15][16] Mentre alcuni fattori, come la dieta e l'obesità, sono sotto controllo del paziente, l'invecchiamento, il sesso femminile e la genetica non lo sono.[7] La mancanza di sonno è stata associata allo sviluppo di diabete di tipo 2.[17] Si ritiene che ciò agisca attraverso il suo effetto sul metabolismo.[17] Lo stato nutrizionale della madre durante lo sviluppo fetale può svolgere un ruolo nella malattia nel nascituro con un meccanismo proposto riguardante l'alterazione della metilazione del DNA.[18]

Stile di vita[modifica | modifica wikitesto]

Un certo numero di fattori correlati allo stile di vita sono noti per essere collegati allo sviluppo del diabete di tipo 2 tra cui: l'obesità (definita da un indice di massa corporea superiore a 30), mancanza di attività fisica, cattiva alimentazione, stress e l'urbanizzazione.[7] L'eccesso di grasso corporeo è associato al 30% dei casi nei pazienti cinesi e giapponesi, nel 60-80% dei casi in quelli di origine europea e africana e nel 100% degli indiani Pima e degli abitanti delle isole dell'Oceano Pacifico.[3] Coloro che non sono obesi spesso hanno comunque un elevato rapporto vita-fianchi.[3] Anche i fattori alimentari influenzano il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2. Il consumo eccessivo di zucchero, spesso tramite bevande zuccherate, viene associato ad un aumentato del rischio.[19][20] Il tipo di grassi assunti nell'alimentazione è importante: i grassi saturi e gli acidi grassi trans aumentano il rischio, mentre i grassi polinsaturi e monoinsaturi lo diminuiscono.[16] Mangiare molto riso bianco sembra svolgere un ruolo nell'aumento del rischio.[21]

Genetica[modifica | modifica wikitesto]

La maggior parte dei casi di diabete coinvolgono molti geni, ognuno dei quali può dare un piccolo contributo ad una maggiore probabilità di diventare un diabetico di tipo 2.[7] Se un gemello ha il diabete, il rischio per l'altro fratello di svilupparlo durante la sua vita è superiore al 90%, mentre per gli altri fratelli non gemelli è del 25-50%.[3] Al 2011, sono stati trovati più di 36 geni che contribuiscono al rischio di diabete di tipo 2.[22] Tutti questi geni rappresentano insieme ancora solo il 10% della totale componente ereditaria della malattia. L'allele TCF7L2, ad esempio, aumenta il rischio di sviluppare il diabete di 1,5 volte ed è quello che maggiormente influisce. La maggior parte dei geni correlati al diabete sono coinvolti in funzioni delle cellule beta.[3]

Ci sono una serie di rari casi di diabete che insorgono a causa di un'anomalia in un singolo gene (note come forme monogeniche di diabete o di "altri tipi specifici di diabete").[3][7] Questi includono, tra gli altri, il Maturity onset diabetes of the young, (MODY), la sindrome di Donohue e la sindrome di Rabson-Mendenhall.[7] Il diabete MODY costituisce dall'1% al 5% di tutti i casi di diabete nei giovani.[23]

Stato di salute[modifica | modifica wikitesto]

Vi sono un certo numero di farmaci e problemi di salute che possono predisporre un soggetto al diabete.[24] Alcuni di questi farmaci comprendono: glucocorticoidi, tiazidici, beta bloccanti, antipsicotici atipici[25] e le statine.[26] Le donne che hanno sofferto di diabete gestazionale sono ad un rischio maggiore di sviluppare diabete di tipo 2.[10] Altri problemi di salute correlati allo sviluppo della patologia includono: acromegalia, sindrome di Cushing, ipertiroidismo, feocromocitoma. Alcuni tumori come i glucagonomi[24] e il deficit di testosterone sono associati al diabete di tipo 2.[27][28]

Patogenesi[modifica | modifica wikitesto]

Il diabete di tipo 2 è dovuto sia all'insufficiente produzione di insulina dalle cellule beta del pancreas che all'insulinoresistenza, cioè alla scarsa sensibilità delle cellule all'azione dell'insulina.[3][29] Nel fegato, l'insulina sopprime normalmente il rilascio di glucosio. Tuttavia, nella condizione di insulino-resistenza, il fegato rilascia impropriamente glucosio nel sangue.[7] La percentuale delle cellule beta non funzionanti differenzia la gravità della malattia.[3].

Nello specifico inizialmente il fisico reagisce all'insulinoresistenza e tiene sotto controllo la glicemia aumentando la sintesi di insulina, dopo un certo tempo però questo meccanismo cede e anche la sintesi insulinica diminuisce, ponendo le basi all'insorgenza del diabete mellito [30],

Altri meccanismi, potenzialmente importanti, associati al diabete di tipo 2 ed alla insulino-resistenza sono: una maggiore ripartizione dei lipidi nelle cellule adipose, la mancanza di incretine, bassi livelli che aumentano la sensibilità all'insulina (es. testosterone, estrogeni, fattori di crescita insulino-simili etc.), elevati livelli di ormoni che inibiscono l'azione insulinica (es. glucocorticoidi, glucagone, mineralcorticoidi, adrenalina etc.), l'aumento della ritenzione di acqua e sale dai reni e la regolamentazione inadeguata di metabolismo da parte del sistema nervoso centrale.[7] Tuttavia, spesso l'insulinoresistenza per meccanismi di feedback, può anche portare riduzione della secrezione di insulina dalle cellule beta pancreatiche.[3].

Molti sono i geni, gli alleli e le combinazioni alleliche che favoriscono l'insorgenza del diabete mellito, si possono citare ad esempio diversi appartenenti alla famiglia genica delle lipasi, diversi recettori dell'adrenalina, svariati alleli dei recettori dell'insulina etc [30].

Complicanze[modifica | modifica wikitesto]

Il diabete di tipo 2 è una malattia cronica, associata ad un'aspettativa di vita di dieci anni minore rispetto alla media.[7][31] Questo è in parte dovuto a una serie di complicanze alle quali la malattia è correlata, tra cui un rischio da due a quattro volte maggiore di incorrere in malattie cardiovascolari (cardiopatia ischemica e ictus), un aumento di 20 volte delle probabilità di dover subire una amputazione degli arti inferiori e per l'aumento della probabilità di necessitare di una ospedalizzazione.[7] Nel mondo sviluppato, il diabete di tipo 2 è la più grande causa non-traumatica di cecità e insufficienza renale.[15] La condizione è stata anche associata ad un aumento del rischio di disfunzione cognitiva e di demenza, come nella malattia di Alzheimer e nella demenza vascolare.[32] Altre complicazioni includono: acanthosis nigricans, disfunzioni sessuali e frequenti infezioni.[10]

Clinica[modifica | modifica wikitesto]

Segni e sintomi[modifica | modifica wikitesto]

Panoramica dei sintomi più significativi del diabete.

I sintomi classici del diabete sono poliuria (minzione frequente), polidipsia (aumento della sete), iperfagia e perdita di peso.[10]. Altri disturbi comunemente associati a questa malattia sono astenia cronica, disfunzione erettile, ipogonadismo, infezioni alle vie urinarie, prurito, vista offuscata, neuropatia periferica, ricorrenti infezioni vaginali.

Molte persone non presentano sintomi evidenti durante i primi anni e l'eventuale diagnosi viene fatta con test di routine. Le persone con diabete mellito tipo 2 possono raramente presentarsi con coma iperosmolare-iperglicemico non chetosico (una presenza di glucosio nel sangue molto elevata, associata ad una diminuzione del livello di coscienza e ipotensione).[3]

Diagnosi[modifica | modifica wikitesto]

L'Organizzazione Mondiale della Sanità riconosce la condizione di diabete (tipo 1 e tipo 2) dopo una rilevazione di elevati valori di glucosio nel sangue con la presenza di sintomi tipici. I valori elevati di glicemia possono essere così rilevati:[33]

  • Glicemia plasmatica a digiuno ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl)
o
  • Glicemia plasmatica rilevata 2 ore dopo la somministrazione orale di 75g glucosio (2HrPPG, 2-Hours Post-Prandial Glucose) ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl); è questo il cosiddetto test orale di tolleranza al glucosio, o OGTT (Oral Glucose Tolerance Test)
Condizioni diagnostiche del diabete[34][35]  
Condizione 2HrPPG
mmol/l(mg/dl)
Glicemia a digiuno
mmol/l(mg/dl)
 % HbA1c
Normale <7.8 (<140) <6.1 (<110) <6.0
Alterata glicemia a digiuno 6.1 - 7.0 (110 - 126) 6.0-6.4
Alterata tolleranza al glucosio 7.8 - 11.1 (140 - 200)
Diabete mellito ≥11.1 (≥200) ≥7.0 (≥126) ≥6.5

Un livello di zucchero nel sangue superiore alle 11,1 mmol/l (200 mg/dL) in associazione con i sintomi tipici del diabete,[10] o di un'emoglobina glicata (HbA1c) superiore al 6,5%, è sufficiente per la formulazione di diagnosi di diabete.[7] Nel 2009 un comitato internazionale di esperti, che comprendeva rappresentanti della American Diabetes Association (ADA), dell'International Diabetes Federation (IDF) e dell'Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD) ha raccomandato che per la diagnosi del diabete dovrebbe essere utilizzata una soglia di HbA1c ≥ 6,5%; questa raccomandazione è stata adottata dalla American Diabetes Association nel 2010.[36] Eventuali test con risultato positivo dovrebbero essere ripetuti, a meno che la persona non si presenti con i sintomi tipici e con la glicemia > 11.1 mmol/l (> 200 mg/dl).[37]

La soglia per la diagnosi di diabete si basa sul rapporto tra i risultati dei test di tolleranza al glucosio, sul valore della glicemia a digiuno, dell'HbA1c e delle complicanze (come i problemi retinici).[7] L'analisi della glicemia a digiuno o casuale è preferibile rispetto al test di tolleranza al glucosio, in quanto risulta più conveniente per persone.[7] L'analisi dell'HbA1c ha il vantaggio che viene eseguito a digiuno ed i risultati sono più stabili, ma ha lo svantaggio di essere più costoso rispetto alla misurazione del glucosio nel sangue.[38]

Diagnosi differenziale[modifica | modifica wikitesto]

Si stima che il 20% dei diabetici statunitensi non siano a conoscenza di avere la malattia.[7] Il diabete mellito di tipo 2 è caratterizzato da iperglicemia nel contesto della resistenza all'insulina e un deficit relativo di insulina.[2] Questo è in contrasto con il diabete mellito di tipo 1 in cui vi è una carenza assoluta di insulina a causa della distruzione delle cellule insulari del pancreas e il diabete mellito gestazionale che è una condizione di elevate quantità di zuccheri nel sangue in associazione con la gravidanza.[3] Il diabete di tipo 1 e il diabete di tipo 2 possono essere in genere distinti in base alle circostanze di presentazione.[37] Se la diagnosi è in dubbio, possono essere utili i test anticorporali per confermare il diabete di tipo 1 e il C-peptide può essere invece utile per confermare il diabete di tipo 2.[39]

Diagnosi precoce[modifica | modifica wikitesto]

Nessuna grande organizzazione sanitaria raccomanda lo screening universale per il diabete, in quanto non vi è alcuna prova che un tale programma possa migliorare le prognosi.[40] Lo screening è consigliato negli adulti asintomatici la cui pressione arteriosa è superiore ai 135/80 mmHg.[41] Per coloro la cui pressione è minore, i dati sono insufficienti per raccomandare a favore o a sfavore dello screening.[41] L'Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda solamente di proporre il test ai gruppi ad alto rischio.[40] Questi gruppi, negli Stati Uniti, includono: soggetti con età superiore ai 45, familiari di un parente di primo grado affetto da diabete, alcuni gruppi etnici (ispanici, afro-americani e nativi americani), donne con una storia di diabete gestazionale o con sindrome dell'ovaio policistico, soggetti con peso eccessivo e con condizioni associate alla sindrome metabolica.[10]

Trattamento[modifica | modifica wikitesto]

La gestione del diabete di tipo 2 si concentra su interventi sullo stile di vita, sulla riduzione degli altri fattori di rischio cardiovascolare e sul mantenimento di livelli di glicemia nell'intervallo di normalità.[15]

L'auto-monitoraggio della glicemia è raccomandato a tutte le persone a cui viene diagnosticato il diabete di tipo 2.[42] Tuttavia il beneficio dell'autocontrollo rispetto a quelli che non lo fanno è discutibile.[15][43]

La gestione di altri fattori di rischio cardiovascolare, tra cui: ipertensione, colesterolo alto e microalbuminuria, migliora l'aspettativa di vita di una persona.[15]

Il forte abbassamento della glicemia (HbA1c <6%) rispetto agli standard (HbA1c pari a 7-7,9%) non sembra cambiare la mortalità.[44][45] L'obiettivo del trattamento è in genere un valore di HbA1c di meno del 7% o una glicemia a digiuno inferiore a 6,7 mmol/L (120 mg/dL). Tuttavia, questi obiettivi possono essere modificati dopo la consultazione di specialisti clinici, tenendo conto dei particolari rischi di ipoglicemia e dell'aspettativa di vita.[10] Si consiglia a tutte le persone con diabete di tipo 2 di compiere una regolare visita oftalmologica.[3]

Stile di vita[modifica | modifica wikitesto]

Una dieta corretta e l'esercizio fisico sono fondamentali per la cura del diabete.[10][46] L'esercizio aerobico porta ad una diminuzione della sensibilità all'insulina HbA1c.[46]

Nei diabetici, una dieta che promuove la perdita di peso è importante.[46] Mentre il tipo di dieta migliore per raggiungere questo obiettivo è controverso,[47] una dieta a basso indice glicemico è dimostrata essere efficace per il controllo del livello di zucchero nel sangue.[48] Una adeguata educazione culturale può aiutare le persone con diabete di tipo 2 a controllare i loro livelli di zucchero nel sangue, per un massimo di sei mesi.[49] Se, nei pazienti con diabete lieve, i cambiamenti nello stile di vita non hanno portato ad un controllo migliore del livello di zuccheri nel sangue, il trattamento farmacologico deve essere preso in considerazione.[10]

Trattamento farmacologico[modifica | modifica wikitesto]

Metformina 500mg compresse.

Vi sono diverse classi di farmaci disponibili come anti-diabetici. La metformina è generalmente raccomandata come trattamento di prima linea, in quanto vi sono alcune prove che sia in grado di diminuire la mortalità.[15] Un secondo farmaco ad assunzione orale, appartenente ad altre classi, può essere utilizzato se la metformina non è sufficiente.[50] Le altre classi di farmaci comprendono: sulfaniluree, inibitori dell'alfa-glucosidasi, tiazolidinedioni, peptide glucagone-simile e inibitori della dipeptidil-peptidasi IV.[15] La metformina non deve essere mai somministrata nei pazienti con gravi problemi renali o epatici.[10] Le iniezioni di insulina possono essere aggiunte ai farmaci per via orale o utilizzate unicamente.[15].

La maggior parte dei diabetici necessità di insulina.[3] Quando viene somministrata, si preferisce una formulazione a lunga durata di azione, assunta alla sera prima di dormire.[10][15] Quando l'insulina serale è insufficiente, la somministrazione due volte al giorno può permettere di ottenere un controllo migliore della glicemia.[10]

In alcuni studi è emerso che in uomini ipogonadici l'assunzione di testosterone diminuisce l'insulinoresistenza e migliora sensibilmente il quadro glicemico. Tale risposta è tuttora sotto studio; si valuta la possibilità di utilizzare l'ormone nel diabete mellito di tipo 2, qualora vi fossero conferme sui grandi numeri [51][52]

Tra le nuove terapie vi è il canagliflozin, che è il primo inibitore del SGLT2; insieme al dapagliflozin..

Trattamento chirurgico[modifica | modifica wikitesto]

La chirurgia per la perdita di peso (chirurgia bariatrica) in coloro che sono obesi, sembra essere una misura efficace nel trattamento del diabete.[53] Dopo l'intervento chirurgico, molti sono in grado di mantenere normali livelli di zucchero nel sangue con l'assunzione di pochi farmaci o addirittura senza[54] e la mortalità a lungo termine risulta diminuita.[55] Vi è tuttavia un certo rischio di mortalità a breve termine, inferiore all'1%, a causa delle complicanze relative all'intervento chirurgico.[56] I valori soglia dell'indice di massa corporea per cui la chirurgia è opportuna, non sono ancora chiare.[55]

Prevenzione[modifica | modifica wikitesto]

L'insorgenza del diabete di tipo 2 può essere ritardata o prevenuta attraverso una corretta alimentazione ed un regolare esercizio fisico.[57][58] Tali accortezze possono ridurre il rischio di oltre la metà.[15] Il beneficio dato dall'esercizio si verifica indipendentemente dal peso iniziale della persona o dalla successiva perdita di peso.[59] Le prove a favore dei soli cambiamenti nella dieta sono tuttavia limitate[60], con qualche evidenza rilevata per una dieta ricca di verdure a foglia verde[61] e per la limitazione dell'assunzione di bevande zuccherate.[19] Nei pazienti con alterata tolleranza al glucosio, la dieta e l'esercizio fisico, da soli o in combinazione con metformina o acarbose, può diminuire il rischio di sviluppare il diabete.[15][62] Gli interventi sullo stile di vita sono più efficaci della metformina.[15]

Note[modifica | modifica wikitesto]

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