Aneurisma dell'aorta addominale

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Aneurisma dell'aorta addominale
AneurysmAorta.jpg
Ricostruzione 3D di un profilo TAC che mostra una dilatazione aneurismatica dell'aorta addominale
Classificazione e risorse esterne
ICD-9-CM (EN) 441.3, 441.4
ICD-10 (EN) I71.3, I71.4
Sinonimi
AAA

L'aneurisma dell'aorta addominale (AAA) è una dilatazione anomala localizzata nell'aorta addominale[1].

Indice

Epidemiologia [modifica]

Negli USA, ogni anno muoiono circa 15,000 persone a causa della rottura di un aneurisma dell'aorta[2], con una netta predilezione per il sesso maschile[3]. Il picco di incidenza nei maschi si ha intorno ai 70 anni di età, mentre molti studi condotti[4] dimostrano che la prevalenza di AAA nei soggetti maschi di 60 anni è di circa il 2-6%, con un'altissima differenza tra i fumatori e i non fumatori[5] (8 a 1) e tra sesso maschile e sesso femminile[6] (4-6 a 1). La rottura di un AAA avviene nel 1-3% dei soggetti di sesso maschile di età uguale o superiore ai 65 anni, con una mortalità del 70-95%[7].

Anatomia patologica [modifica]

Il calibro dell'aorta sottoaddominale è 1,5-2 cm; quando è maggiore di una volta e mezzo questo valore (quindi 3 cm) si parla di aneurisma; se è compresa tra 2 e 3 cm si parla di ectasia. Gli aneurismi dell'aorta addominale si localizzano generalmente distalmente alla biforcazione delle arterie renali e possono assumere un aspetto sacculato o fusiforme. Il diametro può raggiungere anche i 15 cm con una lunghezza variabile fino a 25 cm[8]. Se il processo patologico si continua caudalmente si può avere l'interessamento aneurismatico delle arterie iliache. Possono inoltre essere distinti 2 ulteriori tipi di AAA: gli aneurismi infiammatori dell'aorta addominali, caratterizzati da fibrosi e infiltrazione macrofagica ad eziologia ignota e gli aneurismi micotici dell'aorta addominale in cui la placca ateromasica viene infettata da microrganismi circolanti come la Salmonella, provocando un indebolimento della tonaca media e un'accelerazione del processo aneurismatico[1].

Schema che rappresenta la genesi del flusso turbolento in aorta addominale. Il regime laminare viene scompaginato dalla biforcazione delle arterie renali.

Fisiopatologia e patogenesi [modifica]

L'aorta addominale è la più coinvolta dall'aneurisma[9]. Tale reperto può essere spiegato in base alle precipue condizioni idrodinamiche che caratterizzano il flusso ematico attraverso il segmento addominale dell'aorta.

Condizioni genetiche
La sindrome di Marfan aumenta il rischio di AAA, in accordo con la maggiore lassità del tessuto connettivo che caratterizza questi soggetti[10]. Inoltre, soprattutto negli individui di genere maschile, si può riconoscere una certa familiarità per gli eventi critici aneurismatici[11]
Condizioni emodinamiche
Il flusso nell'aorta toracica e nella prima sezione dell'aorta addominale è un flusso laminare, in accordo con la previsione stabilita dal calcolo del numero di Reynolds. Tuttavia, si può facilmente prevedere che distalmente alle arterie renali, che accolgono il 20% della gittata cardiaca, vi sia un certo grado di flusso turbolento provocato dallo scompaginamento operato dalla biforcazione di tali vasi sulle lamine di flusso[12](vedi immagine). Il flusso turbolento che si genera nella porzione distale alla biforcazione delle arterie renali rende disarmonico lo sviluppo della pressione idrostatica operata dalla colonna ematica; in particolare, un flusso turbolento genera una pressione sulla parete di svariate volte superiore rispetto a quella operata dalla flusso laminare[12][13], condizione che predispone e sostiene lo sfiancamento delle pareti aortiche. Non solo; mano a mano che il diametro in aorta aumenta, si ha un aumento della tensione radiale esercita dalla pressione sanguigna in accordo con la legge di Laplace[13][14]. Si consideri inoltre che con l'aumento del diametro del vaso, viene contensualmente ad aumentare una variabile che condiziona positivamente il numero di Reynolds; questo porta ad una turbolenza sempre maggiore, con progressione della malattia vascolare.
Condizioni anatomiche
La parete dell'aorta è vascolarizzata da capillari (vasa vasorum) che diminuiscono nel tratto sottorenale, che quindi risulta essere meno vascolarizzato. Con il tempo questo tratto è maggiormente predisposto a sclerosi con conseguente ulteriore diminuzione della perfusione (soprattutto per fattori di rischio quali fumo, diabete, ipertensione) e maggiore predisposizione allo sfiancamento[8].
Aterosclerosi
Per le precipue condizioni idrodinamiche che caratterizzano la circolazione all'interno dell'aorta addominale, questo tratto è maggiormente predisposto a fenomeni aterosclerotici che possono combinarsi in varia misura con un terreno genetico predisponente come in deficit di inibitori delle metalloproteinasi[1]. L'aterosclerosi, oltre a provocare una riduzione della compliance aortica (un vaso più rigido e meno elastico non asseconda la pressione e tende a rompersi), è una condizione di rischio per lo sviluppo di trombosi che tendono a rivestire le pareti dell'aorta stessa[8].

Profilo clinico [modifica]

L'aneurisma dell'aorta addominale è asintomatico[9]; l'unico segno alla visita è una massa pulsante in tutte le direzioni nella zona ombelicale sinistra[15]. La rottura dell'aneurismo si manifesta con nausea, talora vomito e dolore addominale diffuso[9] che precedono la comparsa di una situazione di shock ipovolemico che, se non adeguatamente e tempestivamente trattato, porta rapidamente verso l'exitus[7].

Immagine TAC con mezzo di contrasto ricostruita in saggittale che mostra un importante aneurisma dell'aorta addominale. In particolare si noti la presenza di una estesa formazione trombotica che tappezza le pareti dell'aorta.

Profilo diagnostico [modifica]

In un contesto anamnestico ed obiettivo suggestivo, la diagnosi di AAA si fonda sull'ecografia e sulla tomografia assiale computerizzata con e senza mezzo di contrasto[16], in grado di dare informazioni sull'estensione dell'aneurisma, sulla possibile rottura o dissecazione e sulla presenza di trombosi. La TAC deve essere eseguita con sezioni di 3 mm per conoscere bene le misure del colletto prossimale, del colletto distale, dell'aneurisma e del calibro, per sapere di che misura deve essere la protesi (vedi oltre).

Terapia [modifica]

Il cardine della terapia è rappresentato dalla chirurgia proposta nei pazienti asintomatici, come dimostrato già nel 1966 da Emerick Szilagyi, nell' intento di prevenire il rischio di rottura e pertanto di migliorare la sopravvivenza globale di questa categoria di pazienti- [17] Possono essere utili presidi terapeutici farmacologici i farmaci atti a diminuire i livelli della pressione sistemica come esmololo, calcio antagonisti e nitroprussiato (nelle situazioni di emergenza)[18][19]. Il trattamento convenzionale, introdotto per primo in Francia da Charles Dubost il 29 marzo del 1951 ed immediatamente riprodotto negli Stati Uniti da Michael DeBakey ed Emerick Szilagyi, prevede la messa a piatto dell'aneurisma e la preservazione della continuità vasale mediante il confezionamento di un innesto.[20] Si procede con accesso transperitoneale; discostati i visceri si accede al retroperitoneo ed isolata l'aorta addominale si interrompe temporaneamente il flusso di sangue mediante dei "clamp": aperta l'aorta dilatata ed asportato il trombo endoluminale si sostituisce il tratto dilatato con una protesi in gore-tex cucita sull'aorta sana. Per tale intervento è possibile utilizzare anche l'accesso extraperitoneale. La chirurgia endovascolare ricorre invece alla preparazione delle sole arterie femorali comuni a livello dell'inguine; tramite cateteri viene posizionata a livello dell'aorta addominare aneurismatica l'endoprotesi che esclude le pareti dell'aneurisma dal flusso, direzionandolo all'interno delle stesse[8]. Una complicazione può essere il fenomeno dell'endoleak, cioè il rifornimento della sacca aneurismatica per mal posizionamento o adesione dell'endoprotesi al vaso o il rifornimento della sacca aneurismatica da parte di vasi che nascono dall'aorta stessa (vedi arteria mesenterica inferiore o arterie lombari). Lo scivolamento della protesi e il rigetto immediato sono rari.

Immagini correlate [modifica]

  • Rappresentazione anatomiaca dell'aorta addominale e dei limiti raggiungibili (in giallo) da una sacca aneurismatica

  • AAA-101.jpg

    Immagine TAC con mezzo di contrasto in sezione trasversale. È possibile riconoscere la dilatazione aneurismatica e la vasta formazione trombotica che tappezza le pareti dell'aorta addominale.

  • Ricostruzione tramite metodica 3D dell'aorta addominale; sono ben evidenti gli esiti del posizionamento terapeutico di stents a livello dell'aorta addominale e delle arterie iliache.

Note [modifica]

  1. ^ a b c Robbins e Cotran, Le basi patologiche delle malattie (7ª edizione), Torino - Milano, Elsevier Masson, 2008. ISBN 978-88-85675-53-7
  2. ^ Creager, MA, Halperin, JL, Whittemore, AD. Aneurysmal disease of the aorta and its branches. In: Vascular Medicine, Loscalzo, J, Creager, MA, Dzau, VJ (Ed), Little, Brown, New York, 1996, p. 901
  3. ^ Treska V. et al.:Aneuryzma břišní aorty, Prague, 1999, ISBN 80-7169-724-9
  4. ^ eMedicine - 3443 - Abdominal Aortic Aneurysm
  5. ^ Wilmink TB, Quick CR, Day NE (dicembre 1999). The association between cigarette smoking and abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 30 (6): 1099–105. DOI:10.1016/S0741-5214(99)70049-2. PMID 10587395.
  6. ^ Baird PA, Sadovnick AD, Yee IM, Cole CW, Cole L (settembre 1995). Sibling risks of abdominal aortic aneurysm. Lancet 346 (8975): 601–4. DOI:10.1016/S0140-6736(95)91436-6. PMID 7651004.
  7. ^ a b Lindholt JS, Juul S, Fasting H, Henneberg EW (aprile 2005). Screening for abdominal aortic aneurysms: single centre randomised controlled trial. BMJ 330 (7494): 750. DOI:10.1136/bmj.38369.620162.82. PMID 15757960.
  8. ^ a b c d Dionigi, Basi teoriche e Chirurgia generale - Chirurgia specialistica (4ª edizione), Padova, Elsevier Masson, 2006. ISBN 978-88-299-1654-2
  9. ^ a b c Harrison, Principi di Medicina Interna (il manuale - 16ª edizione), New York - Milano, McGraw-Hill, 2006. ISBN 88-386-2459-3
  10. ^ Giovanni Neri; Maurizio Genuardi, Genetica umana e medica, Milano, Elsevier Masson, 2008. ISBN 978-88-214-2917-0
  11. ^ Clifton MA (novembre 1977). Familial abdominal aortic aneurysms. Br J Surg. 64 (11): 765–6. DOI:10.1002/bjs.1800641102. PMID 588966.
  12. ^ a b Fiorenzo Conti; et al., Fisiologia dell'apparato cardiocircolatorio in Fisiologia medica – Volume 2, Prima edizione, Milano, Edi.Ermes [2005]. ISBN 88-7051-282-7
  13. ^ a b Pontieri - Russo - Frati, Patologia generale (3ª edizione), Padova, Piccin, 2005. ISBN 88-299-1734-6
  14. ^ Nella legge di Laplace si sostiene che la tensione radiale esercitata sulla parete è direttamente proporzionale alla pressione interna e al raggio della sezione in analisi.
  15. ^ Dioguardi - Sanna, Moderni aspetti di semeiotica medica (5ª edizione), Roma, Società editrice universo, 2006. ISBN 978-88-89548-62-2
  16. ^ Giorgio Cittadini, Diagnostica per immagini e radioterapia, ECIG, 2008. ISBN 978-88-7544-138-8
  17. ^ Szilagyi DE, Smith RF, DeRusso FJ, Elliott JP, Sherrin FW. Contribution of abdominal aortic aneurysmectomy to prolongation of life. Ann Surg. 1966;164:678–699
  18. ^ Bertram G. Katzung, Farmacologia generale e clinica, Padova, Piccin, 2006. ISBN 88-299-1804-0
  19. ^ Brunton, Lazo, Parker, Goodman & Gilman - Le basi farmacologiche della terapia 11/ed, McGraw Hill, 2006. ISBN 9788838639111
  20. ^ Thompson JE History of Vascular Surgery. In: Surgery, basic science and clinical evidence Norton J.A., Barie P.S., Bollinger R (Eds) , Springer 2008, pag. 1299-1312

Bibliografia [modifica]

Patogenesi e genetica [modifica]

Anatomia patologica [modifica]

Medicina interna [modifica]

Diagnostica per immagini e radioterapia [modifica]

Chirurgia [modifica]

  • Dionigi, Basi teoriche e Chirurgia generale - Chirurgia specialistica (4ª edizione), Padova, Elsevier Masson, 2006. ISBN 978-88-299-1654-2
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