Broncopneumopatia cronica ostruttiva: differenze tra le versioni

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Le riacutizzazioni si hanno quando il paziente presenta un rapido peggioramento dei sintomi da ostruzione respiratoria. Le cause più comuni sono dovute all'inquinamento atmosferico oppure a infezioni. Nel 75% sono attribuibili a batteri come l'[[hemophilus influenzae]] (40%), lo pneumococco(10%), la [[moraxella catarrhalis]](15%) e altri batteri come S. Auerus, P. Aeruginosa, Gram -,M. Pneumoniae e Chlamidia (10% in totale). Il 25% sono causate da virus (virus influenzale, parainfluenzale,RSV, Rhinovirus, Coronavirus)Dato che queste 2 cause sono più presenti nei mesi invernali anche le riacutizzazioni hanno un picco di incidenza in questo periodo e sono più gravi e frequenti in chi è già colonizzato da batteri o ha un livello di ostruzione severo. La mortalità supera il 10% e spesso è necessaria l'ospedalizzazione.
Le riacutizzazioni si hanno quando il paziente presenta un rapido peggioramento dei sintomi da ostruzione respiratoria. Le cause più comuni sono dovute all'inquinamento atmosferico oppure a infezioni. Nel 75% sono attribuibili a batteri come l'[[hemophilus influenzae]] (40%), lo pneumococco(10%), la [[moraxella catarrhalis]](15%) e altri batteri come S. Auerus, P. Aeruginosa, Gram -,M. Pneumoniae e Chlamidia (10% in totale). Il 25% sono causate da virus (virus influenzale, parainfluenzale,RSV, Rhinovirus, Coronavirus)Dato che queste 2 cause sono più presenti nei mesi invernali anche le riacutizzazioni hanno un picco di incidenza in questo periodo e sono più gravi e frequenti in chi è già colonizzato da batteri o ha un livello di ostruzione severo. La mortalità supera il 10% e spesso è necessaria l'ospedalizzazione.


== Terapia ==
== Trattamento ==
{{c|Vedi pagina discussione|medicina|gennaio 2014}}


Non esiste una cura nota per la BPCO, ma i sintomi sono trattabili e la sua progressione può essere ritardata.<ref name=GOLD2013ChpX/> I principali obiettivi della gestione sono comunque di ridurre i fattori di rischio, di stabilizzare la condizione, di prevenire e trattare le riacutizzazioni e gestire le malattie associate.<ref name=GOLD2007/> Le uniche misure che hanno dimostrato di ridurre la mortalità sono smettere di fumare e assumere ossigeno.<ref name=Drummond08>{{cite journal |author=Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, Murphy DJ, Fan E|title=Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis |journal=JAMA |volume=300 |issue=20 |pages=2407–16 |year=2008|month=November |pmid=19033591|doi=10.1001/jama.2008.717 }}</ref> L'astinenza dal fumo diminuisce il rischio di morte del 18%.<ref name=Lancet2012/> Altre raccomandazioni includono: [[vaccinazione]] annuale contro l'influenza, la vaccinazione pneumococcica volta ogni 5 anni e riduzione all'esposizione all'inquinamento atmosferico ambientale.<ref name=Lancet2012/> In coloro che presentano una condizione di malattia avanzata, le [[cure palliative]] possono ridurre i sintomi, con la [[morfina]] in grado di alleviare la sensazione di mancanza di respiro.<ref name=Carl2012/> La [[Ventilazione artificiale|ventilazione]]] non invasiva può essere utilizzato come supportare per la [[respirazione]].<ref name=Carl2012>{{cite journal |author=Carlucci A, Guerrieri A, Nava S |title=Palliative care in COPD patients: is it only an end-of-life issue? |journal=Eur Respir Rev |volume=21 |issue=126 |pages=347–54 |year=2012 |month=December|pmid=23204123|doi=10.1183/09059180.00001512 |url=}}</ref>
Il primo intervento è agire sui fattori di rischio: ridurre l'esposizione ad inquinanti domestici e/o esterni, smettere di fumare, che porta (in una percentuale variabile nei casi e negli studi) ad un arresto nella sua progressione a distanza di 1-3 anni.<ref name="Sundblad"/>


=== Esercizi ===
I provvedimenti più prettamente medici attualmente disponibili includono:


La riabilitazione respiratoria è un programma di esercizi fisici, di consulenza e di gestione della malattia, coordinato e multidisciplinare proposto per portare beneficio al paziente.<ref>{{cite web|url=http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Copd/Copd_Treatments.html |title=COPD — Treatment |publisher=U.S. National Heart Lung and Blood Institute |accessdate=2013-07-23}}</ref> In coloro che hanno accusato una recente riacutizzazione, la riabilitazione respiratoria sembra essere in grado di migliorare la qualità complessiva della vita, di aumentare la capacità di svolgere attività e di ridurre la mortalità.<ref name=Puhan2011>{{cite journal |author=Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J |editor1-last=Puhan |editor1-first=Milo A |title=Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease |journal=Cochrane Database Syst Rev |issue=10 |pages=CD005305 |year=2011|pmid=21975749 |doi=10.1002/14651858.CD005305.pub3 }}</ref> E' stato anche dimostrato il miglioramento del controllo del paziente sulla malattia, così come sulle proprie emozioni.<ref name=Lac2006>{{cite journal | author = Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S | title = Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease | journal = Cochrane Database Syst Rev | volume = | issue = 4 | pages = CD003793 | year = 2006 | pmid = 17054186 | doi = 10.1002/14651858.CD003793.pub2 | editor1-last = Lacasse | editor1-first = Yves }}</ref> I soli esercizi di respirazione individuali sembrano avere una efficacia limitata.<ref name=Holland2012/>
* [[beta 2 agonista|beta 2 agonisti]] short acting al bisogno o long acting in terapia cronica
* [[corticosteroide|corticosteroidi]]
* [[vaccino|vaccini]] anti [[influenza]] e [[pneumococco]]
* [[teofillina]]
* immunomodulatori
* [[antiossidante|antiossidanti]]
* [[mucolitico|mucolitici]]


Essere o [[sottopeso]] o [[sovrappeso]] può influire sul sintomi, sul grado di disabilità e sulla [[prognosi]] della malattia. Le persone con BPCO che sono sottopeso possono migliorare la loro forza respiratoria aumentando l'apporto calorico.<ref name=GOLD2007/> Quando ciò viene combinato con un regolare esercizio fisico o un programma di riabilitazione respiratoria, può portare a miglioramenti nei sintomi della malattia. Una nutrizione supplementare può essere utile in coloro che sono malnutriti.<ref name=Ferr2012>{{cite journal|author=Ferreira IM, Brooks D, White J, Goldstein R |editor1-last=Ferreira|editor1-first=Ivone M |title=Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease |journal=Cochrane Database Syst Rev |volume=12 |pages=CD000998 |year=2012 |pmid=23235577 |doi=10.1002/14651858.CD000998.pub3 }}</ref>
Altre terapie includono:


=== Broncodilatatori ===
* [[Fisioterapia]] respiratoria
{{Vedi anche|Broncodilatatore}}
* Interventi chirurgici in casi altamente selezionati che comprendono:
** Riduzione del volume polmonare - riduce l'iperinflazione polmonare
** Bollectomia - rimozione di una bolla enfisematosa
** Trapianto polmonare


[[Broncodilatatori]] per via inalatoria sono i [[farmaco|farmaci]] maggiormente utilizzati<ref name=Lancet2012/> e portano a leggeri benefici complessivi.<ref name=VanD2013>{{cite journal | author = van Dijk WD, van den Bemt L, van Weel C | title = Megatrials for bronchodilators in chronic obstructive pulmonary disease (COPD) treatment: time to reflect | journal = J Am Board Fam Med | volume = 26 | issue = 2 | pages = 221–4 | year = 2013 | pmid = 23471939 | doi = 10.3122/jabfm.2013.02.110342}}</ref> Vi sono due tipologie principali: gli agonisti β<sub>2</sub> e gli [[anticolinergici]]; entrambi esistono sia in forma a lunga durata che a breve durata d'azione. Il loro utilizzo riduce la mancanza di respiro, limita il respiro sibilante e rende più facile compiere attività, migliorando conseguentemente la qualità della vita.<ref name=Lies2002>{{cite journal |author=Liesker JJ, Wijkstra PJ, Ten Hacken NH, Koëter GH, Postma DS, Kerstjens HA |title=A systematic review of the effects of bronchodilators on exercise capacity in patients with COPD |journal=Chest |volume=121 |issue=2 |pages=597–608 |year=2002 |month=February|pmid=11834677 |doi= 10.1378/chest.121.2.597 |url=http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1080303}}</ref> Non è chiaro se vi sia anche un cambiamento nel decorso della malattia di base.<ref name=Lancet2012/>
Tutte queste risorse vanno utilizzate a seconda dello stadio della malattia. In particolare:


In quelli che presentano una malattia lieve, farmaci a breve durata d'azione sono raccomandati in base alle necessità.<ref name=Lancet2012/> In quelli con una condizione più grave si raccomandano invece agenti a lunga durata.<ref name=Lancet2012/> Se i broncodilatatori a lunga durata appaiono insufficienti, vengono aggiunti anche [[corticosteroidi]] sempre per via inalatoria.<ref name=Lancet2012/> Per quanto riguarda gli agenti a lunga durata d'azione non è chiaro se il [[tiotropio]] (un [[anticolinergico]] a lunga azione ) o i beta agonisti a lunga azione (LABA) portino a risultati migliori, e può essere indicato provarli entrambi per capire quelli che funzionano meglio.<ref name=Chong2012>{{cite journal | author = Chong J, Karner C, Poole P | title = Tiotropium versus long-acting beta-agonists for stable chronic obstructive pulmonary disease | journal = Cochrane Database Syst Rev | volume = 9 | issue = | pages = CD009157 | year = 2012 | pmid = 22972134 | doi = 10.1002/14651858.CD009157.pub2 | editor1-last = Chong | editor1-first = Jimmy }}</ref> Entrambi gli agenti sembrano ridurre il rischio di riacutizzazioni del 15-25%.<ref name=Lancet2012/>
{| class="wikitable"
|-
! stadio!! terapia più usata
|-
| I || riduzione dei fattori di rischio, vaccini, broncodilatatori short acting al bisogno
|-
| II || come stadio 1 + broncodilatori long acting in cronico e riabilitazione respiratoria
|-
| III || come stadio 2 + corticosteroidi inalatori (in caso di ripetute riacutizzazioni)
|-
| IV || aggiungere l'ossigeno in cronico se insufficienza respiratoria*
|}


Vi sono diversi β2 agonisti a breve azione disponibili, tra cui il [[salbutamolo]] (Ventolin) e la [[terbutalina]].<ref name=GOLD2013Chp3/> Essi forniscono un sollievo dai sintomi per 4-6 ore.<ref name=GOLD2013Chp3/> β<sub>2</sub> agonisti a lunga durata, come il [[salmeterolo]] e il [[formoterolo]], sono spesso usati come terapia di mantenimento. Alcuni ritengono che i benefici dal loro utilizzo siano limitati<ref name=Cave2011>{{Cite journal | last1 = Cave | first1 = AC. | last2 = Hurst | first2 = MM. | title = The use of long acting β₂-agonists, alone or in combination with inhaled corticosteroids, in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a risk-benefit analysis | journal = Pharmacol Ther | volume = 130 | issue = 2 | pages = 114–43 | month = May | year = 2011 | doi = 10.1016/j.pharmthera.2010.12.008 | pmid = 21276815 }}</ref>, mentre altri sostengono il contrario.<ref>{{cite journal|last=Spencer|first=S|coauthors=Karner, C; Cates, CJ; Evans, DJ|title=Inhaled corticosteroids versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease|journal=The Cochrane database of systematic reviews|date=Dec 7, 2011|issue=12|pages=CD007033|pmid=22161409|doi=10.1002/14651858.CD007033.pub3|editor1-last=Spencer|editor1-first=Sally}}</ref><ref>{{cite journal|last=Wang|first=J|coauthors=Nie, B; Xiong, W; Xu, Y|title=Effect of long-acting beta-agonists on the frequency of COPD exacerbations: a meta-analysis|journal=Journal of clinical pharmacy and therapeutics|date=April 2012|volume=37|issue=2|pages=204–11|pmid=21740451|doi=10.1111/j.1365-2710.2011.01285.x}}</ref> L'uso a lungo termine appare sicuro nella BPCO<ref name=Decr2013>{{cite journal | author = Decramer ML, Hanania NA, Lötvall JO, Yawn BP | title = The safety of long-acting β2-agonists in the treatment of stable chronic obstructive pulmonary disease | journal = Int J Chron Obstruct Pulmon Dis | volume = 8 | issue = | pages = 53–64 | year = 2013 | pmid = 23378756 | pmc = 3558319 | doi = 10.2147/COPD.S39018 }}</ref>, gli [[effetto collaterale (medicina)|effetti collaterali]] includono tremori e [[palpitazioni]].<ref name=Lancet2012/> Quando vengono utilizzati insieme a steroidi inalatori aumentano il rischio di [[polmonite]].<ref name=Lancet2012/> Sebbene gli steroidi e i LABA possano lavorare meglio insieme,<ref name=Cave2011/> non è chiaro se questo leggero vantaggio superi i maggiori rischi.<ref>{{cite journal|last=Nannini|first=LJ|coauthors=Lasserson, TJ; Poole, P|title=Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease|journal=The Cochrane database of systematic reviews|date=Sep 12, 2012|volume=9|pages=CD006829|pmid=22972099|doi=10.1002/14651858.CD006829.pub2|editor1-last=Nannini|editor1-first=Luis Javier}}</ref>
(*l'insufficienza respiratoria si ha quando la PaO2 scende sotto i 55 mmHg oppure se è compresa fra 55 e 60 mmHg e il paziente ha almeno una delle caratteristiche sotto:)


Ci sono due anticolinergici principali utilizzati nella BPCO, l'[[ipratropio]] e il [[tiotropio]]. L'ipratropio è un agente a breve durata d'azione, mentre il tiotropio a lunga. Il tiotropio è associato ad una diminuzione delle riacutizzazioni e una migliore qualità della vita.<ref>{{cite journal |author=Cheyne L, Irvin-Sellers MJ, White J |editor1-last=Cheyne |editor1-first=Leanne |title=Tiotropium versus ipratropium bromide for chronic obstructive pulmonary disease |journal=Cochrane Database of Systematic Reviews |date=Sep 16, 2013 |issue=9 |pages=CD009552 |doi=10.1002/14651858.CD009552.pub2 |pmid=24043433 |volume=9}}</ref> Non sembra tuttavia influenzare la mortalità i il tasso di ospedalizzazione.<ref>{{cite journal|last=Karner|first=C|coauthors=Chong, J; Poole, P|title=Tiotropium versus placebo for chronic obstructive pulmonary disease|journal=The Cochrane database of systematic reviews|date=Jul 11, 2012|volume=7|pages=CD009285|pmid=22786525|doi=10.1002/14651858.CD009285.pub2|editor1-last=Karner|editor1-first=Charlotta}}</ref> Gli anticolinergici possono causare secchezza alla bocca e sintomi del [[tratto urinario]].<ref name=Lancet2012/> Essi sono anche associati ad un aumentato del rischio di malattie cardiache e [[ictus]].<ref name=Singh2008>{{cite journal | author = Singh S, Loke YK, Furberg CD | title = Inhaled anticholinergics and risk of major adverse cardiovascular events in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis | journal = JAMA | volume = 300 | issue = 12 | pages = 1439–50 | year = 2008 | month = September | pmid = 18812535 | doi = 10.1001/jama.300.12.1439 }}</ref><ref name=Singh2013>{{cite journal | author = Singh S, Loke YK, Enright P, Furberg CD | title = Pro-arrhythmic and pro-ischaemic effects of inhaled anticholinergic medications | journal = Thorax | volume = 68 | issue = 1 | pages = 114–6 | year = 2013 | month = January | pmid = 22764216 | doi = 10.1136/thoraxjnl-2011-201275 }}</ref>
* [[cuore polmonare]]
* [[poliglobulia]]
* pressione arteriosa polmonare >25 mmHg
* SatO2 media nel sonno <88%


=== Corticosteroidi ===
Si è visto che l'ossigenoterapia migliora qualità di vita e sopravvivenza nei pazienti molto gravi e ne riduce complicanze e ospedalizzazione, la ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva invece è utile nei pazienti ipercapnici con BPCO stabile per migliorare la qualità di vita, ma non la sopravvivenza.
{{Vedi anche|Corticosteroidi}}


I corticosteroidi vengono di solito utilizzati in forma inalatoria, ma possono essere trovati anche come compresse per trattare e prevenire le riacutizzazioni. Mentre i corticosteroidi per via inalatoria (ICS) non hanno mostrato benefici per le persone con BPCO lieve, si è dimostrato che sono in grado di diminuire il numero di riacutizzazioni nella patologia moderata o grave.<ref>{{cite journal |author=Gartlehner G, Hansen RA, Carson SS, Lohr KN |title=Efficacy and Safety of Inhaled Corticosteroids in Patients With COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis of Health Outcomes |journal=Ann Fam Med |volume=4 |issue=3 |pages=253–62 |year=2006 |pmid=16735528 |pmc=1479432|doi=10.1370/afm.517 }}</ref> Quando utilizzati in combinazione con un LABA, diminuiscono la mortalità più di degli ICS e dei LABA assunti da soli.<ref name=Shaf2013>{{cite journal | author = Shafazand S | title = ACP Journal Club. Review: inhaled medications vary substantively in their effects on mortality in COPD | journal = Ann. Intern. Med. | volume = 158 | issue = 12 | pages = JC2 | year = 2013 | month = June | pmid = 23778926 | doi = 10.7326/0003-4819-158-12-201306180-02002 }}</ref> Presi singolarmente non hanno alcun effetto sulla mortalità complessiva ad un anno e sono associati ad un aumento dei tassi di polmonite.<ref name="Drummond08"/> Non è chiaro se essi influenzino la progressione della malattia.<ref name=Lancet2012/> Il trattamento a lungo termine con steroidi in compresse è associato a significativi effetti collaterali.<ref name=GOLD2013Chp3/>
=== Terapia delle riacutizzazioni ===


=== Altri farmaci ===
Le esacerbazioni possono essere trattate sia a domicilio che in ospedale. I criteri che portano a optare per l'ospedalizzazione sono:


[[Antibiotici]] a lungo termine, in particolare quelli appartenenti alla famiglia dei [[macrolidi]], come l'[[eritromicina]], riducono la frequenza delle riacutizzazioni in coloro che hanno due o più anni.<ref name=Mammen2012>{{cite journal | author = Mammen MJ, Sethi S | title = Macrolide therapy for the prevention of acute exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease | journal = Pol. Arch. Med. Wewn. | volume = 122 | issue = 1–2 | pages = 54–9 | year = 2012 | pmid = 22353707}}</ref><ref name=Harath2013>{{cite journal|last=Herath|first=SC|coauthors=Poole, P|title=Prophylactic antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease (COPD).|journal=The Cochrane database of systematic reviews|date=2013 Nov 28|volume=11|pages=CD009764|pmid=24288145}}</ref> Questa pratica può essere conveniente in alcune aree del mondo.<ref>{{cite journal|last=Simoens|first=S|coauthors=Laekeman, G; Decramer, M|title=Preventing COPD exacerbations with macrolides: a review and budget impact analysis|journal=Respiratory medicine|date=May 2013|volume=107|issue=5|pages=637–48|pmid=23352223|doi=10.1016/j.rmed.2012.12.019}}</ref> Tuttavia destano alcune preoccupazioni riguardo la [[resistenza agli antibiotici]] e i problemi all'[[udito]], dovuto alla somministrazioni di antibiotici con [[azitromicina]].<ref name=Harath2013/> Le [[metilxantine]], come la [[teofillina]], generalmente causano più danni che benefici e quindi solitamente non sono raccomandati<ref name=Bar2003>{{cite journal |author=Barr RG, Rowe BH, Camargo CA |editor1-last=Barr |editor1-first=R Graham |title=Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease |journal=Cochrane Database Syst Rev |issue=2 |pages=CD002168 |year=2003 |pmid=12804425 |doi=10.1002/14651858.CD002168 }}</ref>, ma possono essere usati come agente di seconda linea in quelli che hanno alcun beneficio con gli altri farmaci.<ref name=GOLD2007/> [[Mucolitici]] possono essere utili nelle persone che hanno una mucosa spessa, ma generalmente non sono necessari.<ref name=Mackay2012/> I farmaci antitosse sono sconsigliati.<ref name=GOLD2013Chp3/>
* aumento molto marcato dei sintomi
* esordio in pazienti già gravi
* comparsa di nuovi reperti obiettivi
* non responders o impossibilità a valutare
* importanti patologie concomitanti
* aritmie di nuova insorgenza
* età avanzata
* obnulamento del sensorio
* non autosufficienza o mancanza di supporto a domicilio


=== Supplementazione di ossigeno ===
La terapia prevede di seguire una serie di provvedimenti ben precisa. Si inizia con la stimolazione di broncodilatatori (beta 2 short acting e anche anticolinergici e aminofillina). Se la VEMS va sotto il 50% del predetto aggiungere 30–40&nbsp;mg di [[prednisone]] per via orale oppure [[butesonide]] inalatorio.


La somministrazione di [[ossigeno]] supplementare è raccomandato nei soggetti con bassi livelli di ossigeno a riposo (pressione parziale di ossigeno inferiore a 50-55 mmHg o [[saturazione emoglobinica arteriosa]] inferiore alll'88%).<ref name=GOLD2013Chp3>{{cite book |last=Vestbo |first=Jørgen |title=Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease |year=2013 |publisher=Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease |pages=19–30 |chapter=Therapeutic Options |chapterurl=http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2013_Feb20.pdf#36}}</ref><ref name=Group2012/> In questo gruppo di persone diminuisce il rischio di [[insufficienza cardiaca]] e di morte, se utilizzato per 15 ore al giorno.<ref name=GOLD2013Chp3/><ref name=Group2012>{{cite journal|last=COPD Working|first=Group|title=Long-term oxygen therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): an evidence-based analysis|journal=Ontario health technology assessment series|year=2012|volume=12|issue=7|pages=1–64|pmid=23074435|pmc=3384376}}</ref><ref name=Brad2005>{{cite journal | author = Bradley JM, O'Neill B | title = Short-term ambulatory oxygen for chronic obstructive pulmonary disease | journal = Cochrane Database Syst Rev | volume = | issue = 4 | pages = CD004356 | year = 2005 | pmid = 16235359 | doi = 10.1002/14651858.CD004356.pub3 | editor1-last = Bradley | editor1-first = Judy M }}</ref> In quelli con livelli normali o lievemente bassi di ossigeno, la supplementazione può migliorare la dispnea.<ref name=Uron2011>{{cite journal | author = Uronis H, McCrory DC, Samsa G, Currow D, Abernethy A | title = Symptomatic oxygen for non-hypoxaemic chronic obstructive pulmonary disease | journal = Cochrane Database Syst Rev | volume = | issue = 6 | pages = CD006429 | year = 2011 | pmid = 21678356 | doi = 10.1002/14651858.CD006429.pub2 | editor1-last = Abernethy | editor1-first = Amy }}</ref> Vi è il rischio di [[incendio|incendi]] e di scarsi benefici in coloro che continuano a fumare nonostante la condizione.<ref>{{cite book|last=Chapman|first=Stephen|title=Oxford handbook of respiratory medicine|year=2009|publisher=Oxford University Press|location=Oxford|isbn=978-0-19-954516-2|page=707|url=http://books.google.ca/books?id=945lM1g_uQoC&pg=PA707|edition=2nd}}</ref> In questa situazione spesso sis consiglia l'ossigeno.<ref>{{cite book|last=Blackler|first=Laura|title=Managing chronic obstructive pulmonary disease|year=2007|publisher=John Wiley & Sons|location=Chichester, England|isbn=978-0-470-51798-7|page=49|url=http://books.google.ca/books?id=D5n6lqqxkNUC&pg=PA49}}</ref> Durante le riacutizzazioni, molti richiedono la supplementazione di ossigeno. La somministrazione di alte concentrazioni di ossigeno, senza tenere conto dei valori di saturazione di una persona, può portare ad un aumento dei livelli di [[anidride carbonica]] e peggiorato i risultati.<ref>{{cite book|last=Jindal|first=Surinder K|title=Chronic Obstructive Pulmonary Disease.|year=2013|publisher=Jaypee Brothers Medical Pub|isbn=978-93-5090-353-7|page=139|url=http://books.google.ca/books?id=PTgIAQAAQBAJ&pg=PA139}}</ref><ref name=BTS2008>{{cite journal|last=O'Driscoll|first=BR|coauthors=Howard, LS; Davison, AG; British Thoracic, Society|title=BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients|journal=Thorax|date=October 2008|volume=63 Suppl 6|pages=vi1–68|pmid=18838559|doi=10.1136/thx.2008.102947}}</ref> In coloro che sono ad alto rischio di livelli di biossido di carbonio, una saturazione di ossigeno tra l'88% e il 92% è raccomadata, mentre per coloro senza questo rischio, i livelli corretti dovrebbero essere tra il 94% e il 98%.<ref name=BTS2008/>
Inoltre se si sospetta un'eziologia batterica è opportuno impostare un'adeguata terapia antibiotica e in ogni caso prevenire il rischio trombotico (tramite la somministrazione di [[eparina]] a basso peso molecolare). Utile anche la riabilitazione.


=== Chirurgia ===
In ospedale è opportuno eseguire un'[[emogasanalisi]] (da ripetere dopo 30 minuti) e somministrare ossigeno mantenendo la sua saturazione arteriosa fra il 90 e il 96% (non aumentarla troppo perché c'è il rischio che il paziente vada in [[carbonarcosi]] per blocco della respirazione a livello centrale causato dall'eccesso di ossigeno. Infatti in questi pazienti che hanno un accumulo cronico di CO2 i meccanismi di controllo della respirazione da parte di quest'ultima vengono meno)


In coloro che presentano una condizione estremamente grave, è possibile prendere in considerazione la [[chirurgia]] e questa può includere un [[trapianto polmonare]] o la riduzione del volume polmonare.<ref name=Lancet2012/> La chirurgia di riduzione del volume polmonare consiste nel rimuovere le parti del polmone più danneggiate da enfisema permettendo alla porzione restante di espandersi relativamente meglio.<ref name=GOLD2013Chp3/> Il trapianto polmonare è talvolta eseguita per casi di BPCO molto severa e soprattutto negli individui più giovani.<ref name=GOLD2013Chp3/>
Un approccio più aggressivo è inoltre richiesto nel caso il paziente sia in insufficienza respiratoria acuta: dispnea, tachipnea, ''respiro paradosso'' (l'addome si gonfia in espirazione. È un segno di affaticamento dei muscoli respiratori) associati a una SatO2 < 90% o a un rapporto PaO2/[[FiO2]]<300.

Di norma, la [[ventilazione meccanica non invasiva]] si usa quando osservo i segni elencati sotto anche dopo aver adottato i presidi terapeutici descritti sopra:

* segni di fatica respiratoria presenti
* frequenza respiratoria > 25 atti/min
* acidosi respiratoria (pH <7,36 e PaCO2>45 mmHg)

La modalità di NINV più usata è la [[C-PAP]] con pressione di supporto (PEEP) che ha come vantaggi:

* migliora ancora di più gli scambi gassosi
* riduce la mortalità, la durata della degenza e la necessità di intubare il paziente
* favorisce lo svezzamento dal ventilatore
* presenta rischio infettivo minore rispetto all'intubazione
* abbatte i costi sanitari (non è necessaria una terapia intensiva, basta una semintensiva)

Nel fare ciò è opportuno tenere il paziente inclinato di 30°, e monitorare sia i segni vitali sia L'EGA; impostando una PEEP partendo da 4-5 cmH20 fino a 8-12 se necessario. Le maschere più utilizzate all'inizio sono il "pallone" e la facciale; per lo svezzamento si usa di solito quella nasale. Perché la terapia vada a buon fine il paziente deve abituarsi a seguire i tempi del ventilatore. La NINV non si può fare se:

* paziente in arresto respiratorio
* instabilità emodinamica
* paziente in coma o non collaborante
* ostruzione delle vie aeree da secrezioni
* recente trauma o chirurgia facciale
* Multi organ Failure
* fallimento della tecnica

Unica eccezione è il paziente in coma leggero da ipercapnia (in questo caso la C-PAP può produrre miglioramenti già dopo mezzora). Lo svezzamento si fa riducendo di 2 cmH2O la PEEP e intervallando la NINV con periodi di respirazione spontanea; se la frequenza respiratoria scende sotto i 24 atti/min, la cardiaca sotto i 110 battiti/min, il pH è >7,36 e la SatO2 è >90% si può interrompere definitivamente la ventilazione.


== Prevenzione ==
== Prevenzione ==

Versione delle 23:36, 31 gen 2014

Le informazioni riportate non sono consigli medici e potrebbero non essere accurate. I contenuti hanno solo fine illustrativo e non sostituiscono il parere medico: leggi le avvertenze.
Broncopneumopatia cronica ostruttiva
Radiografia del torace che mostra una severa BPCO. Si noti le ridotte dimensioni del cuore in contrapposizione a quelle dei polmoni.
Specialitàpneumologia
Eziologiafumare e polvere
Classificazione e risorse esterne (EN)
ICD-9-CM490 - 492, 494 - 496
ICD-10-/J40 J40 - -/J44 J44 , -/J47 J47
OMIM606963
MeSHD029424
MedlinePlus000091
eMedicine807143 e 297664
Sinonimi
BPCO
COPD
COLD
Pneumopatia cronica ostruttiva.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (o BPCO) è un'affezione cronica polmonare caratterizzata da una ostruzione bronchiale, con limitazione del flusso aereo per niente o solo parzialmente reversibile, lentamente progressiva, causata da un'infiammazione cronica delle vie aeree e del parenchima polmonare. Considerata la quarta causa di morte in Europa e negli USA (almeno 65.000 morti all'anno,[1]) studi recenti hanno evidenziato un aumento della mortalità a livello mondiale[2][3]. I sintomi principali sono mancanza di respiro, tosse] e produzione di espettorato.[4] La maggior parte delle persone affette da bronchite cronica hanno BPCO.[5]

Il fumo di tabacco è la causa più comune della condizione insieme ad altri fattori quali l'inquinamento dell'aria e la genetica che rivestono un ruolo minore.[6] Nel mondo in via di sviluppo, una delle fonti più comuni di inquinamento atmosferico sono le cucine scarsamente ventilate e i fuochi utilizzati per il riscaldamento. L'esposizione a lungo termine a queste sostanze irritanti provoca una risposta infiammatoria nei polmoni con conseguente restringimento delle piccole vie aeree e la rottura del tessuto polmonare, una condizione conosciuta come conosciuta come enfisema.[7] La diagnosi si basa sulla scarsa circolazione dell'aria, misurata tramite test di funzionalità polmonare.[8] A differenza dell'asma, la riduzione del flusso d'aria non migliora in modo significativo con la somministrazione di farmaci.

In tutto il mondo, la BPCO colpisce 329 milioni di persone e quasi il 5% della popolazione. Nel 2011 è classificata come la quarta causa di morte, essendo responsabile di oltre 3 milioni di decessi.[9] Il numero dei morti è destinato ad aumentare per gli alti tassi di fumatori e per l'invecchiamento della popolazione riscontrabile in molti paesi.[10]

Cenni storici

Giovanni Battista Morgagni, fu uno dei primi a descrivere la condizione dell'enfisema nel 1769.

La parola "enfisema" deriva dal greco ἐμφυσᾶν.[11] Il termine "bronchite cronica" è entrato in uso nel 1808[12], mentre la dizione di "broncopneumopatia cronica ostruttiva" si ritiene sia entrato in uso per la prima volta nel 1965.[13] In precedenza la condizione era conosciuta con un certo numero di nomi diversi, tra cui: malattia cronica ostruttiva broncopolmonare, malattia respiratoria cronica ostruttiva, ostruzione cronica, limitazione cronica del flusso d'aria, malattia polmonare cronica ostruttiva, malattia polmonare cronica aspecifica e sindrome polmonare ostruttiva diffusa. I termini bronchite cronica ed enfisema sono stati formalmente definiti nel 1959 durante il simposio della CIBA e nel 1962 in occasione della riunione della commissione sulle norme diagnostiche dell'American Thoracic Society.[13]

Le prime descrizioni di probabili casi risalgono al 1679 quando T. Bonet parla di una condizione di "polmoni voluminosi" e nel 1769 per mezzo di Giovanni Battista Morgagni che annota polmoni che erano "turgidi in particolare nell'inspirio".[13][14] Nel 1721 i primi disegni di un enfisema vennero eseguiti da Ruysh.[14] Questi furono seguiti da illustrazioni di Matthew Baillie nel 1789 accompagnati da descrizioni della natura distruttiva della condizione. Nel 1814 Charles Badham usò il termine "catarro" per descrivere la tosse e l'eccesso di muco nella bronchite cronica. René Laennec, il medico che inventò lo stetoscopio, utilizzò il termine "enfisema" nel suo libro A Treatise on the Diseases of the Chest and of Mediate Auscultation (1837) in cui descrisse polmoni che non collassano quando il torace viene aperto durante l'autopsia. Egli osservò che il mancato collasso era dovuto al fatto che erano pieni di aria e che le vie respiratorie erano piene di muco. Nel 1842, John Hutchinson inventò lo spirometro che permise si misurare la capacità vitale dei polmoni. Tuttavia, il suo spirometro poteva misurare il volume e non il flusso d'aria. Tiffeneau e Pinelli nel 1947 descrissero i principi di misurazione del flusso d'aria.[13]

I primi trattamenti, tra gli altri, includevano aglio, cannella e ipecacuana.[12] I trattamenti moderni sono stati sviluppati durante la seconda metà del XX secolo. Prove a sostegno per l'uso di steroidi nella BPCO sono stati pubblicati alla fine del 1950. I broncodilatatori sono entrati in uso nel 1960 in seguito ai promettenti risultati della isoprenalina. Ulteriori broncodilatatori, come il salbutamolo, sono stati sviluppati nel 1970 e l'uso di LABAs è iniziato a metà degli anni 1990.[15]

Epidemiologia

L'incidenza totale risulta del 6-8%[16], colpisce principalmente maschi adulti, ma si è notato negli ultimi anni un aumento considerevole anche nelle donne. Essendo il fumo di sigaretta il principale fattore di rischio, si è calcolato che il 15-20% dei fumatori abituali contragga tale malattia, tuttavia alcuni di essi non mostrano mai i sintomi della malattia.[17] Inoltre vi è correlazione anche per quanto riguarda l'inquinamento atmosferico, questo a causa dei gas di scarico ambientali, in particolare il PM10 chiamato anche particolato fine, ma si presuppone che sia soltanto una forma di causa aggiuntiva.

Il numero di fumatrici fino al 1960 era considerato bassissimo, ma tale rapporto cambiò rapidamente negli anni successivi, fino alla fine del 1990 quando si stimò che più di una donna su cinque fumava regolarmente.[18] La malattia alla fine del secolo scorso ebbe una crescita esponenziale, la sua presenza nella sola Inghilterra, in sette anni, è aumentata del 25% negli uomini e del 69% nelle donne.[19]

In realtà vi sono prove che i dati sarebbero più alti di quelli indicati, questo perché durante varie autopsie si sono trovati segni di enfisema.

Segni e sintomi

Respiro sibiliante (info file)
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Il suono di un respiro sibilante, ascoltato con lo stetoscopio

I sintomi più comuni della BPCO sono la produzione di espettorato, mancanza di respiro e tosse produttiva.[20] Questi sintomi sono presenti per un periodo prolungato[5] e di solito peggiorano nel tempo.[20] Non è chiaro se esistono diversi tipi di BPCO,[6] precedentemente si suddivideva in enfisema e bronchite cronica. Tuttavia l'enfisema è solo una descrizione dei cambiamenti polmonari piuttosto che una malattia in sé e la bronchite cronica è semplicemente un descrittore dei sintomi che possono o non possono verificarsi nella BPCO.[4]

Segni e sintomi tipici della BPCO.

Tosse

Solitamente, il primo sintomo che si verifica è la presenza di una tosse cronica. Quando essa persiste per più di tre mesi all'anno e per più di due anni, in combinazione con la produzione di espettorato e senza che vi sia un'altra spiegazione, per definizione vi è la presenza di una bronchite cronica. Questa condizione può verificarsi prima che la BPCO si sviluppi completamente. La quantità di espettorato prodotto può cambiare nel corso del giorno. In alcuni casi la tosse può non essere presente o si verifica solo occasionalmente e può essere non produttiva. Alcune persone con BPCO descrivono i sintomi di una "tosse da fumatore". L'espettorato può essere ingerito o sputato fuori, spesso a seconda dei fattori sociali e culturali. Una tosse molto forte può portare a fratture costali o a una breve perdita di coscienza. Coloro che presentano BPCO hanno spesso una storia di "raffreddori comuni" che durano a lungo.[20]

Mancanza di respiro

La mancanza di respiro è spesso il sintomo più fastidioso.[21] Viene comunemente descritto come: "Una respirazione che richiede uno sforzo", "Sentirsi a corto di fiato" o "non riuscire a ottenere abbastanza aria".[22] In genere la mancanza di respiro è peggiore quando si è sotto sforzo peggiora nel tempo.[20] Negli stadi avanzati si verifica anche durante il riposo e può essere presente costantemente.[23][24] Si tratta di una fonte di ansia e di una causa di una scarsa qualità della vita nei pazienti con BPCO.[20] Molte persone con BPCO avanzato respirano attraverso le labbra serrate e ciò, per alcuni può migliorare la dispnea.[25][26]

Altre caratteristiche

La BPCO può richiedere più tempo per l'espiro che per l'inspiro.[27] Un senso di oppressione toracica può verificarsi[20], ma non è comune e può essere causato da un altro problema.[21] Quelli con flusso d'aria ostruito possono accusare un respiro sibilante o con suoni diminuiti nell'inspiro durante un esame del torace con uno stetoscopio.[27] La presenza di un torace a botte è un segno caratteristico della BPCO, ma è relativamente raro.[27]

La BPCO avanzata conduce ad un'alta pressione sulle arterie polmonari.[7][28][29] Questa situazione viene indicata come cuore polmonare e porta a segni come il gonfiore delle gambe[20] e la sporgenza delle vene del collo.[7] La BPCO è più comune di qualsiasi altra malattia polmonare come causa del cuore polmonare.[28] La presenza di cuore polmonare è diventata meno comune da quando si ricorre alla ossigenoterapia.[5]

La BPCO si verifica spesso insieme ad un certo numero di altre condizioni dovute in parte a fattori di rischio comuni.[6] Queste condizioni includono: cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, diabete mellito, atrofia muscolare, osteoporosi, cancro del polmone, disturbi d'ansia e depressione.[6] In coloro che accusano una grave malattia è comune la sensazione di affaticamento.[20] La presenza di dita ippocratiche non è un segno specifico per la BPCO e deve indurre a compiere delle indagini per verificare la presenza di un tumore al polmone sottostante.[30]

Riacutizzazione

Una riacutizzazione della BPCO è definita come l'aumento della dispnea, l'aumento della espettorazione, un cambiamento del colore dell'espettorato da chiaro a verde o giallo o un aumento della tosse, in un paziente affetto da BPCO.[27] Ciò può presentarsi con segni di un aumentato lavoro respiratorio, come la tachipnea, un ritmo cardiaco accelerato (tachicardia), sudorazione, utilizzo attivo dei muscoli del collo, ipercapnia[31], un colorito della pelle bluastro (cianosi) e confusione mentale nei casi di riacutizzazione più gravi.[27][32] Possono essere anche ascoltati, tramite uno stetoscopio, dei crepitii nei polmoni.[33]

Eziologia

L'origine della malattia è un'infiammazione di carattere cronico che perdura da anni e interessa le vie respiratorie nell'individuo. Essa comporta una graduale perdita delle funzioni dei polmoni con una disfunzione non completamente reversibile anche se trattata,[34]

La causa principale della BPCO è il fumo di tabacco, mentre l'esposizione professionale e l'inquinamento da incendi possono essere cause significative per alcuni paesi.[4] In genere, queste esposizioni devono avvenire diversi decenni prima che i sintomi si sviluppino.[4] Il corredo genetico di una persona può influire sul rischio.[4]

Fumo

Percentuale di donne fumatrici di tabacco tra la fine del XX secolo e l'inizio del XX.
Percentuale di uomini fumatori di tabacco tra la fine del XX secolo e l'inizio del XX. Notare che la scala utilizzata tra donne e uomini è differente.[35]

Il principale fattore di rischio a livello mondiale per la BPCO, è il fumo di tabacco.[4] Circa il 20% di coloro che fumano svilupperà questa condizione,[36] mentre tra coloro che hanno fumato permanentemente circa la meta soffrirà di BPCO.[37] Negli Stati Uniti e nel Regno Regno, tra coloro che convivono con tale condizioni, tra l'80% e il 95% sono fumatori lo sono stati.[36][38][39] La probabilità di sviluppare la BPCO aumenta con il numero di sigarette fumate.[40] Inoltre, le donne risultano essere più suscettibili agli effetti nocivi del fumo rispetto agli uomini.[39] Nei non fumatori, il fumo passivo è causa di circa il 20% dei casi.[41] Anche fumare la marijuana, il sigaro e la pipa può aumentare il rischio.[4] Le donne che fumano durante la gravidanza possono causare un aumento del rischio di BPCO nel loro bambino.[4]

Inquinamento atmosferico

Fuochi di cottura in luoghi scarsamente ventilati, spesso alimentati a carbone o a biomasse come legno e sterco animale, portano all'inquinamento dell'aria e sono una delle cause più comuni della BPCO nei paesi in via di sviluppo.[42] Questi fuochi sono il metodo di cottura e riscaldamento utilizzato da quasi 3 miliardi di persone e i loro effetti negativi sulla salute si ripercuotono maggiormente tra le donne a causa di una maggiore esposizione.[4][42] Essi sono utilizzati come principale fonte di energia nel 80% delle case in India, in Cina e in Africa sub-sahariana.[43]

Le persone che vivono nelle grandi città presentano un più alto tasso di BPCO rispetto alle persone che vivono nelle zone rurali.[44] Mentre l'inquinamento atmosferico urbano è un fattore che contribuisce alle riacutizzazioni, il suo ruolo globale come causa della BPCO non è chiaro.[4] Zone con cattiva qualità dell'aria in genere presentano tassi più alti di BPCO tra i propri residenti.[43] L'effetto complessivo, in comparazione con il fumo, si ritiene che sia inferiore.[4]

Esposizioni professionali

I fumi da saldatura possono essere causa della BPCO.

L'esposizione intensa e prolungata alle polveri, agli agenti chimici e ai fumi, aumenta il rischio di BPCO sia nei fumatori che nei non.[45] Le esposizioni sul posto di lavoro sono ritenute essere la causa del 10-20% dei casi.[46] Negli Stati Uniti si ritiene che queste cause possoano essere correlate a più del 30% dei casi tra coloro che non hanno mai fumato e, probabilmente, rappresentano un rischio maggiore nei paesi sprovvisti di sufficienti regole in materia.[4]

Un certo numero di industrie e attività sono responsabili, tra cui gli elevati livelli di polvere delle miniere di carbone, le miniere d'oro e l'industria tessile del cotone, le attività che comportano l'esposizione a cadmio e isocianati e ai fumi di saldatura.[45] Anche l'attività agricola comporta dei rischi.[43] Per alcune professioni i rischi sono stati stimati equivalenti a quelli di fumare da mezzo a due pacchetti di sigarette al giorno.[47] L'esposizione alla polvere di silicio può anche portare alla BPCO, con il rischio correlato a quello per la silicosi.[48] Gli effetti negativi dell'esposizione polvere e dell'esposizione al fumo di sigaretta sembrano essere additivi o forse più che additivi.[47]

Genetica

La genetica gioca un ruolo importante nello sviluppo della BPCO.[4] Infatti la condizione risulta essere più comune tra i parenti delle persone con BPCO che fumano, rispetto ai fumatori senza familiarità.[4] Attualmente, l'unico fattore di rischio ereditario conosciuto è legato al deficit da alfa 1-antitripsina (AAT).[49] Questo rischio è particolarmente elevato è associato anche al tabagismo.[49] Il deficit è responsabile di circa tra l'1% e il 5% dei casi[49][49][50] e la condizione è presente in circa 3-4 individui su 10.000.[5] Altri fattori genetici sono oggetto di indagine[49], e si ritiene che molti di essi possano essere correlabili alla malattia.[43]

Altro

Un certo numero di altri fattori sono meno strettamente legati alla BPCO. Un rischio maggiore appare in coloro che versano in una situazione di povertà, anche se non è chiaro se ciò sia dovuto alla povertà stessa o ad altri fattori di rischio associati alla insufficiente condizione economica, come l'inquinamento dell'aria e la malnutrizione.[4] Non vi è evidenza sperimentale che gli individui affetti da asma e iperreattività bronchiale siano più a rischio di BPCO.[4] Fattori correlati alla nascita, come un basso peso, possono anche svolgere un ruolo, come alcune malattie infettive come l'HIV/AIDS e la tubercolosi.[4] Infezioni respiratorie come la polmonite non sembrano aumentare il rischio di BPCO, almeno negli adulti.[5]

Riacutizzazioni

Una riacutizzazione (un improvviso peggioramento dei sintomi)[51] si verifica comunemente in seguito ad infezioni, all'esposizione a inquinanti ambientali o per mezzo di altri fattori quali l'uso improprio di farmaci.[52] Le infezioni sembrano essere la causa del 50%-75% dei casi[52][53], con i batteri responsabili nel 25% delle riacutizzazioni, i virus nel 25% ed entrambi sempre nel 25%.[54]

Gli inquinanti ambientali comprendono sia una scarsa qualità dell'aria sia esterna che interna.[52] L'esposizione al fumo, sia attivo che passivo, aumenta il rischio.[43] Anche le temperature più fredde possono svolgere un ruolo, con le riacutizzazioni che si verificano più comunemente in inverno.[55] Quelli che soffrono di una condizione di base più grave hanno riacutizzazioni più frequenti. Nei casi lievi, si stimano 1,8 riacutizzazioni all'anno, da 2 a 3 nei casi moderati e 3,4 nelle situazioni più gravi.[56] coloro che sperimentano molteplici riacutizzazioni, hanno un tasso più veloce di deterioramento della loro funzione polmonare.[57] L'embolia polmonare (coaguli di sangue nei polmoni) può peggiorare i sintomi nei pazienti con BPCO preesistente.[5]

Diagnosi

La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in ogni persona, di età compresa tra i 35 e i 40 anni, che lamenta mancanza di respiro, tosse cronica, espettorazione, raffreddori invernali frequenti e una storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia.[20][21] Un esame spirometrico viene utilizzato per confermare la diagnsi.[20][58]

Altri esami utili alla diagnosi e all'indice prognostico di mortalità sono:

Spirometria

Lo stesso argomento in dettaglio: Spirometria.
Paziente che si sottopone ad una spirometria.

Le valutazioni spirometriche vengono effettuate allo scopo di stimare il livello di ostruzione delle vie aeree e generalmente seguono l'assunzione di un broncodilatatore, un farmaco in grado di dilatare le vie aeree.[58] Due componenti principali sono misurate per raggiungere una diagnosi: il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), che è il maggior volume di aria che può essere espirato nel primo secondo di un respiro, e la capacità vitale forzata (FVC), che è il più grande volume di aria che può essere espirata in un unico grande respiro.[59] Normalmente, tra il 75% e l'80% della FVC esce nel primo secondo[59] e un rapporto FEV1/FVC (chiamato "indice di Tiffeneau") inferiore al 70% in un individuo che presenta sintomi di BPCO definisce una persona come avente la malattia.[58] sulla base queste misure, la spirometria porterebbe a un eccesso di diagnosi di BPCO negli anziani.[58] Il National Institute for Health and Care Excellence richiede inoltre una FEV1 inferiore all'80%.[21]

La misurazione spirometrica viene ripetuta a distanza di 40 minuti dopo la somministrazione di 400 µg di β2 agonista, un broncodilatatore.

  • Se non migliorano i risultati, ma solo la sintomatologia, è possibile la diagnosi di BPCO: indice di Tiffeneau (FEV1/FVC) ridotto.
  • L'incremento del FEV1 sia di 200 ml che del 12% rispetto al valore pre-broncodilatatore è considerato un indice prognostico favorevole.
  • Se il valore di FEV1 torna nella norma si esclude diagnosi di BPCO, è verosimile una diagnosi di asma.

Non vi è una evidenza certa che consigli di utilizzare la spirometria in coloro che non presentano sintomi, nel tentativo di diagnosticare la condizione e pertanto tale pratica non è raccomandata.[20][58] Un misuratore di picco di flusso, comunemente utilizzato nell'asma, non è sufficiente per la diagnosi di BPCO.[21]

Gravità

Scala MRC della mancanza di respiro[21]
Grado Attività
1 Solo le attività più faticose
2 Camminata vigorosa
3 Camminando normalmente
4 Sopo pochi minuti di camminata
5 Cambiando il passo
Grado GOLD[20]
Gravità FEV1 %
Media (GOLD 1) ≥80
Moderata (GOLD 2) 50–79
Grave (GOLD 3) 30–49
Molto grave (GOLD 4) <30 or Insufficienza respiratoria

Vi sono una serie di metodi per determinare quanto la BPCO colpisce un dato individuo.[20] La scala mMRC modificata e il test di valutazione BPCO (CAT) sono semplici questionari che possono essere utilizzati per determinare la gravità della sintomi.[20] I punteggi del CAT vanno da 0 a 40, con il punteggio più alto che corrisponde ad una condizione più grave.[60] La spirometria può aiutare a determinare la gravità della limitazione del flusso di aria.[20] Ciò si basa tipicamente sul FEV1 espresso come una percentuale del valore considerato "normale" per l'età della persona, per il sesso, per l'altezza e il peso.[20] Entrambe le linee guida statunitensi ed europee sul trattamento della condizione si basano sul valore del FEV1.[58] Le linee guida GOLD dividono i pazienti in quattro categorie sulla base della valutazione dei sintomi e sulla limitazione del flusso d'aria.[20] La perdita di peso e la debolezza muscolare, nonché la presenza di altre malattie, dovrebbero essere prese in considerazione.[20]

Altri esami

Una radiografia del torace ed un esame emocromocitometrico completo possono essere utili per escludere altre condizioni al momento della diagnosi.[61] I segni caratteristici alla radiografia sono dei polmoni iper-espansi, un diaframma appiattito, un aumento dello spazio aereo retrosternale e presenza di bolle. La presenza di tali segni può aiutare ad escludere altre malattie polmonari, come la polmonite, l'edema polmonare o un pneumotorace.[62] Nella tomografia computerizzata ad alta risoluzione del torace si possono notare le localizzazioni dell'enfisema nei polmoni e ciò può essere utile per escludere altre malattie polmonari.[5] Tuttavia, se non è previsto l'intervento chirurgico, tale segno raramente può influenzare il trattamento.[5] Un'analisi del sangue arterioso viene richiesta per determinare la necessità di ossigeno supplementare. Questo esame è consigliato un coloro che presentano una FEV1 inferiore al 35% del teorico, in coloro con una saturazione emoglobinica arteriosa periferica inferiore al 92% e in coloro con sintomi di insufficienza cardiaca congestizia.[20] Nelle zone del mondi in cui è comune la mancanza di alfa-1 antitripsina, gli individui con BPCO (in particolare in coloro con una età inferiore ai 45 anni e con un enfisema che interessa le porzioni più basse dei polmoni) devono essere considerate per eseguire questo esame.[20]

Diagnosi differenziale

Diverse sono le malattie che hanno un'insorgenza simile per cui devono essere differenziate tramite esami specifici, per una corretta diagnosi:[63]

Risulta utile allo scopo una radiografia toracica.

Riacutizzazioni

Le riacutizzazioni si hanno quando il paziente presenta un rapido peggioramento dei sintomi da ostruzione respiratoria. Le cause più comuni sono dovute all'inquinamento atmosferico oppure a infezioni. Nel 75% sono attribuibili a batteri come l'hemophilus influenzae (40%), lo pneumococco(10%), la moraxella catarrhalis(15%) e altri batteri come S. Auerus, P. Aeruginosa, Gram -,M. Pneumoniae e Chlamidia (10% in totale). Il 25% sono causate da virus (virus influenzale, parainfluenzale,RSV, Rhinovirus, Coronavirus)Dato che queste 2 cause sono più presenti nei mesi invernali anche le riacutizzazioni hanno un picco di incidenza in questo periodo e sono più gravi e frequenti in chi è già colonizzato da batteri o ha un livello di ostruzione severo. La mortalità supera il 10% e spesso è necessaria l'ospedalizzazione.

Trattamento

Non esiste una cura nota per la BPCO, ma i sintomi sono trattabili e la sua progressione può essere ritardata.[64] I principali obiettivi della gestione sono comunque di ridurre i fattori di rischio, di stabilizzare la condizione, di prevenire e trattare le riacutizzazioni e gestire le malattie associate.[7] Le uniche misure che hanno dimostrato di ridurre la mortalità sono smettere di fumare e assumere ossigeno.[65] L'astinenza dal fumo diminuisce il rischio di morte del 18%.[6] Altre raccomandazioni includono: vaccinazione annuale contro l'influenza, la vaccinazione pneumococcica volta ogni 5 anni e riduzione all'esposizione all'inquinamento atmosferico ambientale.[6] In coloro che presentano una condizione di malattia avanzata, le cure palliative possono ridurre i sintomi, con la morfina in grado di alleviare la sensazione di mancanza di respiro.[66] La ventilazione] non invasiva può essere utilizzato come supportare per la respirazione.[66]

Esercizi

La riabilitazione respiratoria è un programma di esercizi fisici, di consulenza e di gestione della malattia, coordinato e multidisciplinare proposto per portare beneficio al paziente.[67] In coloro che hanno accusato una recente riacutizzazione, la riabilitazione respiratoria sembra essere in grado di migliorare la qualità complessiva della vita, di aumentare la capacità di svolgere attività e di ridurre la mortalità.[68] E' stato anche dimostrato il miglioramento del controllo del paziente sulla malattia, così come sulle proprie emozioni.[69] I soli esercizi di respirazione individuali sembrano avere una efficacia limitata.[26]

Essere o sottopeso o sovrappeso può influire sul sintomi, sul grado di disabilità e sulla prognosi della malattia. Le persone con BPCO che sono sottopeso possono migliorare la loro forza respiratoria aumentando l'apporto calorico.[7] Quando ciò viene combinato con un regolare esercizio fisico o un programma di riabilitazione respiratoria, può portare a miglioramenti nei sintomi della malattia. Una nutrizione supplementare può essere utile in coloro che sono malnutriti.[70]

Broncodilatatori

Lo stesso argomento in dettaglio: Broncodilatatore.

Broncodilatatori per via inalatoria sono i farmaci maggiormente utilizzati[6] e portano a leggeri benefici complessivi.[71] Vi sono due tipologie principali: gli agonisti β2 e gli anticolinergici; entrambi esistono sia in forma a lunga durata che a breve durata d'azione. Il loro utilizzo riduce la mancanza di respiro, limita il respiro sibilante e rende più facile compiere attività, migliorando conseguentemente la qualità della vita.[72] Non è chiaro se vi sia anche un cambiamento nel decorso della malattia di base.[6]

In quelli che presentano una malattia lieve, farmaci a breve durata d'azione sono raccomandati in base alle necessità.[6] In quelli con una condizione più grave si raccomandano invece agenti a lunga durata.[6] Se i broncodilatatori a lunga durata appaiono insufficienti, vengono aggiunti anche corticosteroidi sempre per via inalatoria.[6] Per quanto riguarda gli agenti a lunga durata d'azione non è chiaro se il tiotropio (un anticolinergico a lunga azione ) o i beta agonisti a lunga azione (LABA) portino a risultati migliori, e può essere indicato provarli entrambi per capire quelli che funzionano meglio.[73] Entrambi gli agenti sembrano ridurre il rischio di riacutizzazioni del 15-25%.[6]

Vi sono diversi β2 agonisti a breve azione disponibili, tra cui il salbutamolo (Ventolin) e la terbutalina.[74] Essi forniscono un sollievo dai sintomi per 4-6 ore.[74] β2 agonisti a lunga durata, come il salmeterolo e il formoterolo, sono spesso usati come terapia di mantenimento. Alcuni ritengono che i benefici dal loro utilizzo siano limitati[75], mentre altri sostengono il contrario.[76][77] L'uso a lungo termine appare sicuro nella BPCO[78], gli effetti collaterali includono tremori e palpitazioni.[6] Quando vengono utilizzati insieme a steroidi inalatori aumentano il rischio di polmonite.[6] Sebbene gli steroidi e i LABA possano lavorare meglio insieme,[75] non è chiaro se questo leggero vantaggio superi i maggiori rischi.[79]

Ci sono due anticolinergici principali utilizzati nella BPCO, l'ipratropio e il tiotropio. L'ipratropio è un agente a breve durata d'azione, mentre il tiotropio a lunga. Il tiotropio è associato ad una diminuzione delle riacutizzazioni e una migliore qualità della vita.[80] Non sembra tuttavia influenzare la mortalità i il tasso di ospedalizzazione.[81] Gli anticolinergici possono causare secchezza alla bocca e sintomi del tratto urinario.[6] Essi sono anche associati ad un aumentato del rischio di malattie cardiache e ictus.[82][83]

Corticosteroidi

Lo stesso argomento in dettaglio: Corticosteroidi.

I corticosteroidi vengono di solito utilizzati in forma inalatoria, ma possono essere trovati anche come compresse per trattare e prevenire le riacutizzazioni. Mentre i corticosteroidi per via inalatoria (ICS) non hanno mostrato benefici per le persone con BPCO lieve, si è dimostrato che sono in grado di diminuire il numero di riacutizzazioni nella patologia moderata o grave.[84] Quando utilizzati in combinazione con un LABA, diminuiscono la mortalità più di degli ICS e dei LABA assunti da soli.[85] Presi singolarmente non hanno alcun effetto sulla mortalità complessiva ad un anno e sono associati ad un aumento dei tassi di polmonite.[65] Non è chiaro se essi influenzino la progressione della malattia.[6] Il trattamento a lungo termine con steroidi in compresse è associato a significativi effetti collaterali.[74]

Altri farmaci

Antibiotici a lungo termine, in particolare quelli appartenenti alla famiglia dei macrolidi, come l'eritromicina, riducono la frequenza delle riacutizzazioni in coloro che hanno due o più anni.[86][87] Questa pratica può essere conveniente in alcune aree del mondo.[88] Tuttavia destano alcune preoccupazioni riguardo la resistenza agli antibiotici e i problemi all'udito, dovuto alla somministrazioni di antibiotici con azitromicina.[87] Le metilxantine, come la teofillina, generalmente causano più danni che benefici e quindi solitamente non sono raccomandati[89], ma possono essere usati come agente di seconda linea in quelli che hanno alcun beneficio con gli altri farmaci.[7] Mucolitici possono essere utili nelle persone che hanno una mucosa spessa, ma generalmente non sono necessari.[90] I farmaci antitosse sono sconsigliati.[74]

Supplementazione di ossigeno

La somministrazione di ossigeno supplementare è raccomandato nei soggetti con bassi livelli di ossigeno a riposo (pressione parziale di ossigeno inferiore a 50-55 mmHg o saturazione emoglobinica arteriosa inferiore alll'88%).[74][91] In questo gruppo di persone diminuisce il rischio di insufficienza cardiaca e di morte, se utilizzato per 15 ore al giorno.[74][91][92] In quelli con livelli normali o lievemente bassi di ossigeno, la supplementazione può migliorare la dispnea.[93] Vi è il rischio di incendi e di scarsi benefici in coloro che continuano a fumare nonostante la condizione.[94] In questa situazione spesso sis consiglia l'ossigeno.[95] Durante le riacutizzazioni, molti richiedono la supplementazione di ossigeno. La somministrazione di alte concentrazioni di ossigeno, senza tenere conto dei valori di saturazione di una persona, può portare ad un aumento dei livelli di anidride carbonica e peggiorato i risultati.[96][97] In coloro che sono ad alto rischio di livelli di biossido di carbonio, una saturazione di ossigeno tra l'88% e il 92% è raccomadata, mentre per coloro senza questo rischio, i livelli corretti dovrebbero essere tra il 94% e il 98%.[97]

Chirurgia

In coloro che presentano una condizione estremamente grave, è possibile prendere in considerazione la chirurgia e questa può includere un trapianto polmonare o la riduzione del volume polmonare.[6] La chirurgia di riduzione del volume polmonare consiste nel rimuovere le parti del polmone più danneggiate da enfisema permettendo alla porzione restante di espandersi relativamente meglio.[74] Il trapianto polmonare è talvolta eseguita per casi di BPCO molto severa e soprattutto negli individui più giovani.[74]

Prevenzione

La maggior parte dei casi di BPCO sono potenzialmente prevenibili attraverso una riduzione dell'esposizione al fumo e al miglioramento della qualità dell'aria.[43] Le vaccinazioni antinfluenzali annuali in coloro che soffrono di BPCO riduce le probabilità di riacutizzazioni, di incorrere in ospedalizzazioni e di decesso.[90][98] La vaccinazione contro il pneumococco può anche essere utile.[90]

Smettere di fumare

Evitare che le persone inizino a fumare è un aspetto fondamentale della prevenzione della BPCO.[64] Le politiche dei governi, delle agenzie di sanità pubblica e delle organizzazioni anti-fumo possono ridurre i tassi di tabagismo scoraggiando le persone da iniziare e motivandole a smettere.[99] I divieti di fumo nelle aree pubbliche e nei luoghi di lavoro sono importanti misure per ridurre l'esposizione al fumo passivo.[43]

Per chi fuma, smettere di farlo è l'unica misura dimostrata in grado di rallentare il peggioramento della BPCO.[100] Anche in una fase avanzata della malattia si può ridurre il progressivo peggioramento della funzione polmonare e ritardare l'insorgenza di ulteriori disabilità e della morte.[43] Spesso sono necessari vari tentativi prima di raggiungere una completa astinenza dal fumo.[99] Tentativi protratti per oltre cinque anni portano al successo in quasi il 40% delle persone.[101]

Alcuni fumatori possono smettere attraverso la sola forza di volontà. Fumare, tuttavia, è molto coinvolgente[102] e molti fumatori necessitano di un ulteriore supporto. La probabilità di riuscire a smettere aumenta grazie al supporto sociale, all'impegno in un programma e grazie all'uso di farmaci, come la terapia sostitutiva della nicotina basata sul bupropione o sulla vareniclina.[99][101]

La salute sul lavoro

Una serie di misure sono state adottate per ridurre la probabilità che i lavoratori dei settori a rischio, come quelli delle miniere di carbone, dell'edilizia e della lavorazione della pietra, sviluppino BPCO.[43]] Esempi di tali misure includono: creazione di una sorveglianza pubblica[43], formazione dei lavoratori e gestione dei rischi, promozione della cessazione del fumo, screening dei lavoratori ai primi segni di BPCO, utilizzo di respiratori e controllo delle polveri.[103][104] Un controllo efficace delle polveri può essere ottenuto migliorando la ventilazione, con spruzzi d'acqua e utilizzando tecniche che ne riducano la produzione.[105] Se un lavoratore sviluppa BPCO ulteriori danni ai polmoni possono essere ridotti, per esempio, cambiandone il ruolo nel lavoro.[106]

Prognosi

DALY per broncopatia cronica ostruttiva ogni 100.000 abitanti nel 2004[107]

     nessun dato

     meno di 110

     110-220

     220-330

     330-440

     440-550

     550-660

     660-770

     770-880

     880-990

     990-1100

     1100-1350

     più di 1350

La BPCO solitamente progredisce peggiorando nel tempo e in ultima analisi può portare alla morte. Si stima che il 3% di tutte le disabilità sia legato BPCO.[108] La percentuale di invalidità da BPCO a livello mondiale è diminuita tra il 1990 e il 2010 grazie al miglioramento della qualità dell'aria interna, principalmente in Asia.[108] Il numero complessivo di anni vissuti con disabilità da BPCO, tuttavia, è aumentato.[109]

La velocità con cui la condizione peggiora varia a seconda della presenza di fattori negativi, quali una grave ostruzione del flusso d'aria, la scarsa capacità di compiere degli esercizi, la mancanza di respiro, un sottopeso o un sovrappeso significativo, la presenza di insufficienza cardiaca congestizia, il continuare a fumare e il verificarsi di frequenti riacutizzazioni.[7] Gli esiti a lungo termine nella BPCO possono essere stimati utilizzando l'indice BODE che fornisce un punteggio da zero a dieci a seconda dei valori di FEV1, dell'indice di massa corporea, della distanza percorsa in sei minuti e tramite la scala di dispnea mMRC modificata.[110] Una significativa perdita di peso è un segno molto negativo.[5] I risultati della spirometria possono essere un buon predittivo per la prognosi della malattia, ma tuttavia non tanto quanto l'indice BODE.[5][21]

A 10 anni dall'insorgenza della broncopneumopatia cronica ostruttiva la sopravvivenza è del 40%.[17]

Aspetti sociali

Molti sistemi sanitari lamentano difficoltà a garantire l'identificazione del caso, la diagnosi e la cura delle persone con BPCO. Il dipartimento della salute britannico, ha identificato questa situazione come una priorità e ha introdotto una strategia specifica per affrontarla.[111]

Aspetti economici

Globalmente, a partire dal 2010, si stima che la BPCO comporti costi economici per 2.100 miliardi dollari, metà dei quali si riscontrano nei paesi in via di sviluppo.[112] Tra questi, una cifra stimata di 1.900 miliardi dollari sono costi diretti quali l'assistenza sanitaria, mentre 200 miliardi dollari sono costi indiretti, come quelli relativi alla perdita del lavoro.[113] Queste cifre dovrebbero più che raddoppiare nei prossimi 20 anni.[112] in Europa, la BPCO rappresenta il 3% della spesa sanitaria.[4] Negli Stati Uniti, i costi della malattia sono stimati a 50 miliardi di dollari, la maggior parte dei quali a causa delle riacutizzazioni.[4] Nel 2011, la BPCO risultava essere tra le condizioni più costose riscontrabili negli ospedali degli Stati Uniti, con un costo complessivo di circa 5,7 miliardi dollari.[114]

Ricerca

Infliximab, un anticorpo immuno soppressivo, è stato testato per il trattamento della BPCO, tuttavia la sperimentazione non ha evidenziato alcun beneficio e la possibilità che si avessero invece danni.[115] Roflumilast si è dimostrato promettente nel ridurre i tassi di riacutizzazione ma non sembra cambiare la qualità della vita dei pazienti.[6] Un certo numero di nuovi agenti a lunga durata d'azione sono in fase di sviluppo.[6]

Altri animali

La malattia polmonare ostruttiva cronica può verificarsi anche per una serie di altri animali e può essere causata dall'esposizione al fumo di sigaretta.[116][117] La maggior parte dei casi, tuttavia, è relativamente mite.[118] Nei cavalli è conosciuta come una ricorrente ostruzione delle vie aeree e di solito ed è dovuto ad una reazione allergica alla paglia contente funghi.[119] Casi di BPCO si trovano comunemente nei cani anziani.[120]

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