Cefalea a grappolo: differenze tra le versioni

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Ecco l'incidenza calcolata in alcune nazioni:
Ecco l'incidenza calcolata in alcune nazioni:

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La cefalea a grappolo (in inglese cluster headache), è una cefalea primaria estremamente dolorosa. Ha carattere periodico, con fasi attive alternate a fasi di remissione spontanea. Tali fasi attive vengono chiamate grappoli. È una cefalea neurovascolare.[1] L’intenso dolore è causato dall’eccessiva dilatazione dei vasi cranici che creano pressione sul nervo trigemino. Solitamente viene diagnosticata in ritardo per la presenza di sintomi come la nausea che indirizzano verso altri disturbi.[2] La causa è tuttora ignota.

Nomi

La cefalea a grappolo è conosciuta anche con molti altri nomi fra cui:

Cenni storici

Nicolaes Tulp in un quadro di Rembrandt Harmenszoon van Rijn.

Il primo che ha evidenziato i segni caratteristici della cefalea a grappolo è stato il medico tedesco Nicolaes Tulp ( 1593 – 1674) nel 1641 dove evidenziava lo strano intervallare degli episodi.[8] In seguito nel 1745, Gerhard Van Swieten a Vienna aveva descritto con maggiore profondità le manifestazioni (come l'unilaterialità e la precisa localizzazione).[9]

In seguito si era presa la strada per l'individuazione della malattia perdendosi in varie sindromi. Per ritrovare il termine "grappolo" si deve aspettare il XX secolo. Francis Kilvert ( 1840 - 1879), nel suo diario sembra avesse descrittto con perizia di particolari quello che sarebbe stato diagnosticato in seguito come una cafela a grappolo.[10] Nel XX secolo fu Bayard Taylor Horton (1895–1980) nel 1936 a descrivere con particolare precisione un caso di cefalea a grappolo mentre poco prima nel 1947, Ekbom era ritornato sull'argomento e in seguito nel 1952 Kunkle coniò il termine con cui ancora oggi si indica la cefalea.[11] Si racconta che Franz Kafka, grazie alle lettere che scriveva e ai suoi diari[12] soffrisse di tale disturbo.[13]

Epidemiologia

Generale

L'incidenza è stata calcolata su 0,5-1 caso su 1000.[7]

Ecco l'incidenza calcolata in alcune nazioni:

Nazione Incidenza
Bandiera degli Stati Uniti USA 401 ogni 100.000;[14]
Bandiera della SveziaSvezia 92 ogni 100.000;[13]
Bandiera dell'ItaliaItalia 279 ogni 100.000;[3]
Bandiera della Germania Germania 119 ogni 100.000;[15]
Bandiera di San Marino San Marino 56 ogni 100.000;[16]
Bandiera della Norvegia Norvegia 381 ogni 100.000.[17]

La forma episodica colpisce circa l’80% dei casi: è caratterizzata da una o due periodi in cui si mostra un'elevata frequenza degli attacchi e lunghi periodi, mesi o addirittura anni, di remissione.[18]

La forma cronica, molto più rara,[19] colpisce circa il 20% dei casi: viene considerato cronico un paziente che per un periodo di almeno un anno non presenti periodi di remissione, o con remissioni che durino meno di 1 mese. Un paziente episodico può diventare cronico e viceversa.

Sesso

Si manifesta principalmente nel sesso maschile, anche se studi effettuati hanno dimostrato un aumento di diffusione nel sesso femminile,[20]

Il rapporto tra uomini e donne era nel 2001 6–7:1[21] in costante diminuzione (nel 2003 alcuni studi portavano il rapporto 5:1)[17] e nel 2008 4,3:1,[22] molti studi comunque evidenziano come questa predominanza maschile stia svanendo.[23]

Razza

Per quanto riguarda la razza quella bianca risulta più colpita rispetto alla nera.[21]

Età

L'età media delle manifestazioni è intono ai 25 anni anche se si possono manifestare fino a 50 anni e anche prima dei 20 anni.[24]Si sono registrati dei casi nei minorenni (il più giovane paziente in assoluto aveva 3 anni),[25] e l'età media infantile sui pochi dati epidemiologici si attesta sui 8 anni.[26]

Segni e sintomi

nervo trigemino

La cefalea a grappolo è caratterizzata da un dolore intenso, di tipo trafittivo, normalmente unilaterale. Ogni singolo attacco può durare in genere dai 15 ai 180 minuti [27][28], ma raramente raggiunge tale limite temporale [29] ma spesso si ripete nell'arco della giornata con diversi episodi[24]

Anche se la cefalea a grappolo ha carattere unilaterale, ci sono anche rari casi di cefalea bilaterale tra un grappolo e l’altro, e ancora più rari, all’interno dello stesso grappolo.

Altri sintomi sono bruciore (a volte il primo sintomo che si manifesta)[29] nausea, fotofobia, senso di agitazione,[30] iperemia (aumento del flusso sanguigno alla testa)[31] ptosi, rinorrea, lacrimazione, miosi, congestazione nasale o congiuntivale, comparsa di edema palpebrale e Sindrome di Horner[4] sudorazione frontale, arrossamento, peristalsi (molto rara), mentre fonofobia e vomito sono più comuni nell'emicrania.[32] Si mostra a volte anche cataratta[33]

La cefalea a grappolo è stata chiamata anche cefalea ad orologeria, a causa della regolarità ciclica sia del periodo del grappolo sia dei singoli attacchi. Questo ha spinto la ricerca verso lo studio dei ritmi circadiani[34] e le funzioni dell’ipotalamo. La cefalea a grappolo ha uno stretto legame con i ritmi sonno-veglia e con l’orario dei pasti. Sono frequenti gli attacchi notturni, correlati alle fasi di sonno REM, e quelli in fase post-prandiale.

Dolore

Il dolore raggiunge il suo apice molto rapidamente, si mantiene costante per tutta la durata dell’attacco per poi, altrettanto rapidamente, sparire. Può tuttavia accadere che il dolore non sparisca in via definitiva, rimanendo in un certo senso "quiescente", cioè molto basso fino a che non aumenta nuovamente di intensità. Questo tipo di dolore viene indicato come "shadow", ossia ombra dolorosa. Le shadows non sussistono necessariamente tra un attacco e l'altro, ma possono, ad esempio, caratterizzare il periodo subito precedente o subito successivo al grappolo, o possono manifestarsi durante un periodo di remissione.

Il livello del dolore nella cefalea a grappolo è devastante. Donne sofferenti l’hanno definito più forte del dolore del parto. Il dolore viene descritto come lancinante, trafittivo. La descrizione più comune è "pugnalate roventi nell'occhio". Infatti il dolore ed è localizzato nell’area peri-oculare e retro-oculare, con interessamento della regione frontale, temporale e mascellare, e colpisce quasi sempre nello stesso punto.[18] Si irradia, a volte, fino al collo e alla spalla.

Il sofferente risulta incapace a stare fermo e non vuole essere toccato o confortato: grida, piange[3] dondola, cammina nervosamente, si contorce, tende letteralmente a sbattere la testa contro il muro. La posizione supina a letto risulta impossibile nella maggioranza dei casi. È chiaro che la qualità della vita del paziente, soprattutto se cronico, è notevolmente compromessa.

Si manifesta maggiormente durante la notte, spesso le persone si svegliano per il dolore.[35]

Clinica

La cefalea a grappolo veniva diagnosticata in precedenza seguendo la classificazione con i criteri suggeriti da Ekbom nel 1970 e successivamente rispettando le linee guida dell' International Headache Society (IHS) del 1988, per cui venivano suddivise a secondo di 4 criteri che si possono riassumere in 3:[36]

  1. Sensazione di un forte dolore localizzato al area orbitale, sopraorbitale, temporale di durata 15-180 minuti
  2. Presenza di almeno 1 dei possibili manifestazioni associate più tipici (ptosi, rinorrea, lacrimazione, miosi, congestazione nasale o congiuntivale, edema palpebrale, sudorazione)
  3. Una frequenza della crisi che arriva sino ad 8 episodi al giorno (minima 1 ogni 2 giorni) di cui almeno 2 manifestazioni che abbiano la prima caratteristica

Successivamente l'International Classification of Headache Disorders pubblica nella loro seconda edizione, (chiamata ICHD-II) nel 2004 una classificazione leggermente diversa:[37]

  1. Sensazione di un forte dolore unilaterale localizzato all' area orbitale, sopraorbitale e/o temporale di durata 15-180 minuti senza trattamento
  2. Gli attacchi devono essere associati ad almeno 1 delle manifestazioni (dal lato del dolore devono comparire: ptosi, rinorrea, lacrimazione, miosi, congestazione nasale, iniezione congiuntivale, sudorazione con arrossamento del viso o sensazione di agitazione)
  3. Una frequenza della crisi che arriva sino ad 8 episodi al giorno (minima 1 ogni 2 giorni) di cui almeno 5 di tali manifestazioni che abbiano anche la prima caratteristica
  4. Se ogni altra patologia viene esclusa

Inoltre si suddividono in episodica e cronica, la differenza sostanziale è nel periodo di remissione; nella prima deve essere di almeno di un mese (in passato si parlava di 14 giorni), nella seconda non deve superarli o non ci devono essere. Sono state individuate anche altre due forme molto più rare: a priodicità non determinata e quella a periocidità combinata, quest'ultima riscontrata nella pratica medica ma mai classificata ufficialmente.[38]

Un'altra divisione è quella che tiene presente la diffusione del dolore nella persona, in questo caso di parla di sindrome superiore (la più frequente) e quella inferiore[39]

Esami diagnostici

Grazie ai nuovi strumenti diagnostici le possibilità di una corretta diagnosi del disturbo sono aumentate rispetto alla seconda metà del XX secolo:[40]

come si mostra Imaging a risonanza magnetica durante il dolore

Diagnosi differenziale

In sede di diagnosi bisogna differenziarla da altre manifestazioni simili come:

  • Nevralgia del trigemino, per via della continua presenza di cefalee, anche se spesso bilaterali al contrario della cefalea a grappolo.[42]
  • Sinusite, il dolore ha la stessa localizzazione, ma non si mostra il carattere episodico.[44]

Fattori di rischio

Fra i fattori di rischio, ovvero eventi che facilitano il manifestarsi della malattia ritroviamo:

  • Assunzione di alcool, Studi recenti hanno dimostrato una forte incidenza di assunzione di alcool tra i pazienti affetti da cefalea a grappolo, nonostante favorisca l'insorgenza dell'attacco. [45]
  • Consumo di fumo,[46]soprattutto nel sesso maschile,[47] che risultano essere quasi l'80% dei malati.[48]
  • Istamina
  • Nitroglicerina.[49]

Altri fattori sono: alterazioni del ciclo sonno-veglia, alterazione delle abitudini alimentari, sbalzi di temperatura, sbalzi di pressione, cambi di fuso orario, forti emozioni. Alcuni sofferenti riferiscono particolare sensibilità a polifosfati e luci intermittenti. Al contrario stress e cambiamenti ormonali dovuti all'età, non influenzano il rischio.[50]

Anche il manifestarsi degli episodi in famiglia costituisce un fattore di rischio.[51]

Eziologia

Anche se le cause specifiche non sono state individuate è stata invece individuata una correlazione con eventi traumatici,[52] che secondo altri si configurerebbe come un'altra forma, più rara di cefalea a grappolo.[48]

Si è riscontrata anche una familiarità nella cefalea a grappolo, che secondo alcuni studi raggiunge la misura del 20% dei casi,[53] confermata da diversi studi condotti[54] e rintracciata anche in 3 generazioni [55] ponendo le basi su una possibile correlazione genetica.[51]

Altre cause ipotizzate la collegano a qualche malattia cerebrale,[56] a comparsa di forme tumorali,[57] come il meningioma, la cui escissione provoca anche la guarigione del disturbo.[58] Inoltre si stanno studiando anche una possibile correlazione con disfunzioni ormonali, riguardanti il cortisolo, testosterone e soprattutto la melatonina,[59] un ormone prodotto dalla ghiandola pineale la cui produzione risulta alterata negli episodi di cefalea.[60]

Un'ipotesi che ebbe influenza nel passato, posta dallo stesso Horton è quella di un esagerata dilatazione dei vasi del circolo cerebrale, ipotesi avanzata vedendo l'effetto di agenti esterni quali l'istamina o la nitroglicerina portavano nel periodo attivo. Questa teoria si basava sulle conoscenze dell'epoca, in quel periodo l'istamina era infatti l'unico mediatore vasoattivo conosciuto ed Horton volle utilizzare come trattamento a dosi leggermente crescenti. Successivamente si pensò al seno cavernoso, una plica della meninge, come il luogo iniziale dell'attacco, grazie ad una sua infiammazione che porta ad ostacolare il deflusso delle vene.

Un'altra ipotesi si sofferma sul fattore temporale, vista la periodocità degli eventi si suggeriva un interessamento di quello che viene definito l'orologio biologico, l'ipotalamo.[61] le manifestazioni sono dovute al coinvolgimento del nervo trigemino e del sistema parasimpatico

Trattamenti

Una cefalea comune risponde a farmaci quali l’acido acetilsalicilico, il paracetamolo, la nimesulide o l’ibuprofene. La cefalea a grappolo, come le emicranie, necessita di un trattamento specifico. A volte, a causa della rarità della malattia, anche in un pronto soccorso questa patologia può non essere identificata correttamente, ed è stata più volte scambiata per una crisi d'astinenza dalle droghe.

Il trattamento della cefalea a grappolo mira soprattutto a prevenire i successivi attacchi[62] e anche se per la forma cronica risulta meno efficace[63] si può alleviare la sofferenza data dai sintomi che si mostrano (terapia sintomatica).

Terapia farmacologica

Il trattamento un attacco è l’assunzione di triptani, con effetti immediati di sollievo[64] come sumatriptan,[65] nella dose di 6 mg somministrati in via subcutanea[66] o 20 mg in via intranasale. In alternativa vengono utilizzati zolmitriptan, come spray nasale dose di 5 - 10 mg (da uno studio condotto in doppio cieco)[67] e rizatriptan.[68] A causa dell’intenso e improvviso dolore, e per il limite della durata, necessita di un trattamento ad efficacia rapida: è dunque preferibile l’assunzione tramite iniezioni sottocutanee piuttosto che per bocca. Sono disponibili anche formulazioni in spray nasale, sconsigliate nei casi in cui si presentino i tipici sintomi di rinorrea o congestione nasale.

Altri tipi di terapie

Maschera dell'ossigeno con "reservoir non rebreathing". L'inalazione di ossigeno è uno dei trattamenti principali contro la cefalea a grappolo

Un altro metodo è l’inalazione di ossigeno puro (8-10 litri al minuto) per 10-15 minuti. L'efficacia si è rivelata maggiore se l'attacco è all'esordio e se la somministrazione avviene per mezzo di una maschera con reservoir non rebreathing. Per questo ci si avvale dell' Ossigenoterapia iperbarica.[69] L'assunzione di ossigeno puro, difatti, provoca ipocapnia con conseguente vasocostrizione del circolo cerebrale.

Altri rimedi non strettamente farmacologici, come bere molta acqua, respirare aria fresca, raffreddare il corpo, vengono riportati dai pazienti come efficaci nel superamento dell'attacco.

Bere caffè, bevande energetiche, fare un vigoroso sforzo fisico, vengono riportati come moderatamente efficaci.

Profilassi

File:VerapamilTablets.jpg
Capusula di Verapamil

La proflassi è il trattmento che fornisce i maggiori risultati, si somministrano:

Altri farmaci utilizzati sono alcuni antiepilettici (pregabalin, gabapentin), betabloccanti (propranololo, atenololo), pizotifene,amitriptilina. Metisergide ed ergotamina sono utili solo nel periodo breve, non in quello lungo. Alcuni pazienti hanno tratto beneficio dall’integrazione dietetica di magnesio e melatonina.

Trattamenti chirurgici

Solitamente non necessaria, la scelta dell'intervento chirurgico cade soltanto quando il trattamento farmacologico non ha mostrato risultati sperati.[75]

Recentemente, per alcuni casi particolarmente gravi, sono in via di affinamento pratiche chirurgiche. Finora sono state sperimentate le seguenti tecniche, che agiscono:

Tenica chirurgica: inserimento elettrodi per la stimolazione cerebrale profonda


Sono procedure di notevole difficoltà di esecuzione, che comportano rischi di notevole intensità, a volte irreversibili. In conclusione, il trattamento chirurgico della cefalea a grappolo è l’ultima risorsa e dovrebbe essere limitato a casi di cefalea a grappolo cronica, invalidante e resistente alle terapie farmacologiche.

Trattamenti sperimentali alternativi

Sono stati condotti studi clinici sulla possibilità di usare bassi dosaggi di sostanze psicotrope ( come la psilocibina[81] e derivati della LSD) per alleviare le pene dei sofferenti, ma necessitano di ulteriori ricerche prima di comprenderne la possibile utilità.[82]

Note

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Bibliografia

Generale

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Specifica

  • Sugli studi epidemiologici Leroux E, Ducros A., Cluster headache., in Orphanet J Rare Dis., vol. 3, luglio 2008.
  • Sulla familiarità Russell MB, Andersson PG, Thomsen LL., [Familial occurrence of cluster headache], in Ugeskr Laeger., vol. 157, 1995.

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